Стафилококковая пневмония

Метициллин-резистентная стафилококковая пневмония ( Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus , MRSA) может возникать либо у здоровых пациентов из сообщества ( Community-Associated MRSA), либо как внутрибольничная инфекция ( nosocomial MRSA). MRSA — один из патогенов, о котором мы чаще всего думаем, когда сталкиваемся с пациентом, находящимся в больнице несколько дней и имеющим симптомы, которые можно отнести к недавно возникшей легочной инфекции. Схемы применения антибиотиков, рекомендованные для лечения нозокомиальной пневмонии последними международными руководствами, всегда включают анти-метициллин-чувствительный S. aureus S. aureus ( Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus , MSSA) ( настоятельная рекомендация, доказательства очень низкого качества ). Кроме того, для пациентов с нозокомиальной пневмонией, у которых имеются факторы риска заражения MRSA (например, использование внутривенных антибиотиков в течение предыдущих 90 дней и поступление в учреждения, где более 20% изолятов S. aureus являются метициллин-резистентными или где распространенность S. aureus выше, чем у S. aureus. aureus неизвестно) или с высоким риском смертности, руководство предлагает добавить антибиотик с анти-MRSA активностью ( слабая рекомендация, доказательства очень низкого качества ), например ванкомицин и линезолид ( сильная рекомендация, доказательства низкого качества ) (1).

Однако, как часто и, что более важно, в каких случаях мы должны думать о MRSA, когда у пациента возникает воспаление легких, вызванное сообществом ( Community-Acquired Pneumonia , CAP)?

В двух недавних работах был предпринят поиск ответа на эти самые вопросы.

В первом случае использовалось исследование EPIC ( Etiology of Pneumonia in the Community ), многоцентровое проспективное исследование активного наблюдения за госпитализированными пациентами с CAP, спонсированное Центрами по борьбе с заболеваниями и профилактике (CDC) и проведенное в больницах Чикаго и Нэшвилла, США. Из 2259 взрослых пациентов, госпитализированных с CAP, 1,6% имели изоляцию S. aureus S. aureus , включая 0,7% с MRSA и 1,0% с MSSA. Несмотря на очень низкую распространенность MRSA, почти треть взрослых пациентов, госпитализированных по поводу CAP, получали эмпирическое лечение против MRSA. Эта явная диспропорция между фактической пользой препаратов против MRSA и их реальным применением подчеркивает важность выявления факторов риска этой инфекции. В ходе исследования было установлено, что единственным клиническим элементом, являющимся потенциальным фактором риска для MRSA, был хронический гемодиализ. Следует также отметить, что, несмотря на редкость выделения MRSA, пневмонии, вызванные этим возбудителем, имеют худший прогноз, чем другие пневмонии.

Другое многоцентровое международное исследование, GLIMP ( Global Initiative for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Pneumonia ), пошло дальше: авторы собрали 3193 случая со всего мира пациентов с CAP, которые прошли микробиологическое исследование в течение первых 24 часов после госпитализации. Микробиологическая изоляция была получена в 37% случаев, а общая распространенность MRSA составила 3%. Однако следует отметить, что распространенность MRSA сильно варьировалась между континентами и странами, варьируясь от низкого 0% до высокого 18,5%. Различия, наблюдаемые между континентами, говорят о том, что в Европе распространенность MRSA значительно ниже, чем в Северной Америке, Южной Америке и Азии. Однако среди стран, набравших наибольшее количество пациентов в Европе, в Испании распространенность MSSA была выше, чем MRSA, в отличие от Италии и Германии, где доля MRSA была выше, чем MSSA. Факторы риска, независимо связанные с MRSA, включали предыдущую инфекцию или колонизацию MRSA, рецидивирующие инфекции кожи и тяжелую пневмонию.

Читайте по теме: Дисковидный ателектаз

Наконец, возвращаясь к первоначальному различию между CA-MRSA и нозокомиальным MRSA, мы должны помнить, что первые более вирулентны, чем вторые, потому что CA-MRSA и некоторые штаммы MSSA, приобретенные в сообществе, являются производителями токсина под названием PVL ( Panton-Valentine Leukocidin ), а также других экзотоксинов, которые отвечают за некроз тканей (2). Подозрение именно на этот штамм S. aureus S. aureus важно для выбора терапии. На самом деле, оптимальное лечение до сих пор не определено, поскольку антибиотиком выбора является не ванкомицин, который обладает медленным бактерицидным действием и не сразу прерывает выработку токсинов, а линезолид, который, по-видимому, демонстрирует хорошую способность подавлять выработку токсинов в экспериментальных исследованиях и хорошо проникает в легкие (2).

Элементы, которые должны вызвать подозрение на CA-MRSA: недавняя вирусная/гриппозная инфекция, предыдущая колонизация и деятельность, которая может привести к контактно-быстрому распространению CA-MRSA (например, участие в командных мероприятиях, внутривенное употребление наркотиков, гомосексуальные практики, проживание в местах скопления людей, таких как тюрьмы, казармы и т.д.) (2). Начальными симптомами CA-MRSA пневмонии могут быть эритематозная кожная сыпь, пустулы и кровохарканье. При лабораторном обследовании может наблюдаться нейтропения, а при рентгенологическом исследовании — некротизирующие полостные легочные инфильтраты, а также быстро развивающийся плевральный выпот (2).

В заключение, когда мы говорим о MRSA во внутрибольничной пневмонии, мы сталкиваемся с двумя рисками: С одной стороны, важность выявления факторов риска, позволяющих заподозрить инфекцию MRSA и начать адекватную антибиотикотерапию, учитывая также худший прогноз, связанный с этим патогеном; с другой стороны, опасность чрезмерного лечения путем безоговорочного назначения анти-MRSA препаратов значительной части пациентов с CAP, как это наблюдали Self et al, и тем самым усиления проблемы антибиотикорезистентности.

Библиография:

1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Ведение взрослых с внутрибольничной и вентилятор-ассоциированной пневмонией: рекомендации по клинической практике 2016 года Американского общества инфекционных заболеваний и Американского торакального общества . Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2016;63:e61-e111.

2. Bender MT, Niederman MS. Принципы управления антибиотиками при воспалении легких, приобретенном в сообществе. Semin Respir Crit Care Med. 2016;37:905-12.