Сепсис и септицемия: значение, причины, симптомы и лечение

Введение

Термин «сепсис» обозначает системную бактериальную инфекцию, т.е. генерализованную и распространившуюся по всему организму.

Инфекционная вспышка первоначально ограничена определенным районом, например

• отит (инфекция уха),
• эндокардит (инфекция сердца),
• инфекция мочевыводящих путей,
• Абсцесс,
• …

В других случаях бактерии могут попасть из внешней среды, например, из инфицированной раны или в результате хирургического вмешательства, но независимо от происхождения бактерии попадают в кровь (бактериемия) и оттуда распространяются по всему организму, приводя к генерализованной инфекции.

Тремя характерными симптомами сепсиса являются:

• лихорадка (или иногда гипотермия) с ознобом,
• увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия),
• увеличение частоты дыхания (тахипноэ),

, но также может присутствовать:

• гипотензия (снижение артериального давления),
• значительное снижение количества выделяемой мочи,
• спутанность сознания

Это очень серьезное состояние с потенциально смертельным исходом, при котором общее состояние пациента может быть сильно нарушено.

Пациенты с септическим шоком имеют начальную фазу, в которой воспалительная реакция высока, за которой следует фаза иммунодепрессии.

Наконец, следует отметить, что термин септицемия иногда неправильно используется как синоним сепсиса, когда на самом деле он относится к конкретному случаю, когда сепсис сопровождается бактериемией (бактериальный сепсис), а не к другим видам инфекций.

Причины

Сепсис — это последствие инфекции, обычно бактериальной, очень часто возникающей в больнице в результате:

• длительное пребывание,
• хирургия,
• введение катетера.

Токсины, вырабатываемые бактериями, могут побуждать клетки иммунной системы выделять особые вещества, которые поддерживают воспалительный процесс (цитокины) и помогают организму бороться с инфекцией, но, к сожалению, одновременно они могут вызывать и некоторые вредные эффекты, такие как:

• расширение кровеносных сосудов (вазодилатация), что приводит к снижению артериального давления,
• возможно образование тромбов в кровеносных сосудах малого калибра, находящихся внутри органов.

Реже сепсис возникает из-за грибковой инфекции, например, кандидоза.

К наиболее распространенным вспышкам сепсиса относятся:

• дыхательная система (пневмония, редко грипп),
• органы брюшной полости (аппендицит, перитонит, холецистит),
• мочевыводящие пути (уретрит, цистит, пиелонефрит, …),
• сердце (эндокардит),
• нервная система (менингит, энцефалит, …),
• кожа (целлюлит),
• кости (остеомиелит).

У некоторых пациентов причиной может быть известное состояние (например, открытая рана или повреждения кожи), но часто, когда диагностируется сепсис, очаг возникновения неизвестен.

Заболеваемость сепсисом в последние годы растет, и это, по-видимому, связано с

• повышенное использование инвазивных медицинских устройств (катетеры, эндотрахеальные трубки, …),
• селекция устойчивых к антибиотикам бактерий,
• увеличение числа лиц с ослабленным иммунитетом,
  • старение населения,
  • увеличение выживаемости пациентов с хроническими заболеваниями,
  • увеличение показаний к иммуносупрессивной терапии,
• повысил осведомленность об этой проблеме, что привело к увеличению числа диагнозов.

Факторы риска

Факторы риска, которые могут способствовать развитию генерализованной инфекции, включают:

• Использование внутрисосудистых устройств,
• использование инвазивных процедур,
• Терапия рака (химио- и радиотерапия),
• длительная иммуносупрессивная терапия,
• длительное применение кортикостероидных (кортизоновых) препаратов

Из этого следует, что все ослабленные и испражняющиеся субъекты находятся в группе риска, в частности пациенты:

• подвергается хирургическому вмешательству,
• поступил в отделение интенсивной терапии,
• с ослабленной иммунной системой (длительно принимающие кортикостероиды или химиотерапевтические препараты, больные СПИДом или пациенты с аутоиммунными заболеваниями),
• больные раком,
• реципиенты трансплантата (нуждающиеся в иммуносупрессивных препаратах),
• Носители искусственных сердечных клапанов или с аномалиями сердечных клапанов, которые более склонны к инфицированию,
• носителей медицинских устройств, таких как катетеры в вене или мочевом пузыре, дренажные трубки, дыхательные трубки, поскольку бактерии могут попасть в организм с помощью таких устройств,
• употребляющие наркотики путем инъекций, поскольку используемые препараты и устройства редко бывают стерильными,
• носить искусственный сустав, так как протез может инфицироваться,
• с инфекцией, вызванной устойчивыми к антибиотикам бактериями, поскольку инфекция сохраняется дольше,
• декомпенсированные диабетики,
• цирротика,
• с нарушением функции почек,
• с тяжелыми ожогами или серьезной травмой,
• недоношенные дети и младенцы в целом,
• пожилые люди,
• беременная,
• госпитализированных пациентов в целом.

Симптомы

У некоторых пациентов можно обнаружить типичные симптомы первоначальной инфекции (например, отит, цистит, …), но симптомы сепсиса более тяжелые и специфические:

• лихорадка с ознобом, которая может отсутствовать у лиц с повышенной дефекацией или у тех, кто получает кортикостероидную терапию,
• гипотермия (у некоторых людей лихорадка может развиться в противоположное состояние; при наличии гипотермии прогноз становится более неблагоприятным),
• тахипноэ, т.е. учащенное дыхание,
• одышка (диспноэ),
• тахикардия, т.е. увеличение частоты сердечных сокращений,
• озноб,
• общая слабость,
• спутанность сознания,
• чрезвычайная бледность кожи или, наоборот, покраснение и шелушение (диффузная эритродермия), вызванные выработкой токсинов бактериями Грам+; кожа становится теплой и красной, часто пятнистой или цианотичной (синеватой), из-за недостатка кислорода,
• гипотензия (снижение артериального давления),
• олигурия (пониженное выделение мочи), которая может перейти в анурию (отсутствие выделения мочи),
• рвота и диарея.

Симптомы могут варьироваться в зависимости от стадии заболевания и степени компенсации, которую организм способен обеспечить.

Снижение кровяного давления и образования тромбов в мелких сосудах приводит к:

• снижение кровоснабжения различных органов и тканей, которые получают недостаточное питание и кислород,
• первоначально увеличение частоты сердечных сокращений, чтобы компенсировать снижение кровяного давления в результате уменьшения перфузии,
• повышенное производство молочной кислоты тканями, которые не получают достаточно кислорода, что приводит к закислению крови.

В конечном итоге эти изменения приводят к нарушению работы всех тканей, особенно жизненно важных органов:

• сердце , в связи с увеличением работы и снижением насыщения кислородом, начинает замедлять частоту насоса,
• ваши почки ваши почки производят меньше мочи (олигурия) или вообще не производят мочу (анурия); отработанные продукты, такие как азот мочевины, накапливаются в крови,
• стенки сосудов повреждаются, вызывая утечку жидкости в ткани (отек, т.е. набухание),
• легкие становятся менее функциональными из-за отека, что приводит к затруднению дыхания.

Заболевание может развиваться на разных стадиях:

1. Бактериемия : наличие бактерий в крови.
2. Сепсис : означает наличие системной инфекции, подтвержденной культуральным исследованием, плюс следующие симптомы и признаки, указывающие на появление генерализованной инфекции:
   • лихорадка более 38°C,
   • частота сердечных сокращений более 80 ударов в минуту в состоянии покоя,
   • частота дыхания более 20 ударов в минуту,
   • лейкоцитоз, то есть увеличение количества белых кровяных телец в крови, или лейкопения, то есть уменьшение количества белых кровяных телец.
3. Тяжелый сепсис : когда происходит декомпенсация одного или нескольких жизненно важных органов в результате гипотонии и снижения притока крови к различным тканям организма (гипоперфузия). Симптомы и признаки таковы:
   • гипотензия (снижение артериального давления),
   • олигурия, которая представляет собой уменьшение объема мочи из-за меньшего количества крови, достигающей почек,
   • спутанность сознания,
   • молочнокислый ацидоз, следствие недостаточного насыщения тканей кислородом.
4. Септический шок : определяется как состояние, при котором гипотония не поддается никакому лечению, а гипоперфузия различных органов и тканей является тяжелой. Клиническая картина прогрессирующего септического шока характеризуется крайней гипотензией, приводящей к полиорганной недостаточности:
   • почечная недостаточность,
   • печеночная недостаточность,
   • надпочечник,
   • сердечный,
   • церебральный (со спутанностью сознания и комой)

Когда звонить врачу

Сепсис обычно возникает у пациентов, которые уже были госпитализированы, но при появлении симптомов, соответствующих сепсису, следует немедленно обратиться за помощью.

Осложнения

Хотя это заболевание менее известно, чем другие болезни, оно связано с уровнем смертности, сравнимым с инсультом и инфарктом.

Септический шок является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии: уровень смертности составляет

• 15% у пациентов с сепсисом,
• 30-40% пациентов в состоянии септического шока.

При отсутствии лечения септический шок в большинстве случаев приводит к смерти.

Смертность зависит от:

• об основном состоянии пациента,
• на своевременность лечения,
• тип ответственных бактерий (особенно если они устойчивы к антибиотикам).

Большинство пациентов, переживших эпизод сепсиса, не имеют долгосрочных последствий, но у других может возникнуть необратимое повреждение органов, например, почечная недостаточность, требующая пожизненного диализа, или повреждение иммунной системы, которая будет постоянно ослаблена.

Страшным осложнением септического шока является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) — состояние, характеризующееся наличием двух противоположных явлений:

• тромбоз мелких сосудов,
• кровотечение вследствие потребления факторов свертывания крови, вызванное образованием тромба.

Диагноз

Диагностика не всегда проста, поскольку многие симптомы характерны и для других заболеваний.

Если уже известно о текущей инфекционной вспышке (инфицированная рана, абсцесс, …), диагностическая настороженность облегчается, однако при наличии таких симптомов, как:

• высокая температура или гипотермия,
• увеличение частоты сердечных сокращений,
• увеличение частоты дыхания

сепсис следует исключать всегда, даже если причина вспышки неизвестна.

Для подтверждения диагноза наличие бактерий в крови (бактериемия) проверяется с помощью теста, называемого культурой крови: берется образец крови и отправляется в лабораторию для исследования на наличие бактерий. Результат достигается через 1-3 дня.

Если пациент уже принимает антибиотикотерапию, бактерии могут не размножаться в лабораторной культуральной среде, что дает ложноотрицательный результат. Для преодоления этой проблемы, если у пациента есть катетеры, их удаляют, а их концы проверяют на наличие бактерий в лаборатории. По всей вероятности, на катетере могут находиться те же бактерии, что и в крови.

При заборе крови их ищут:

• Повышенный ESR: показатель острого воспаления,
• Повышенный ПЦР: показатель острого воспаления,
• увеличение или уменьшение количества лейкоцитов,
• снижение уровня тромбоцитов,
• изменения коагуляции: удлинение ПТ, снижение фибриногена и других показателей,
• значения функции печени,
• значения функции почек,
• дисбаланс электролитов (натрий, калий, …)

Кроме того, в целях диагностики и мониторинга мы выполняем:

• измерение рН крови, путем забора проб артериальной крови,
• пульсоксиметрия с использованием пальцевого датчика для контроля уровня кислорода,
• электрокардиограмма (ЭКГ) для выявления отклонений в сердечном ритме, которые могут свидетельствовать о недостаточном кровоснабжении сердца.

Если источник инфекции неизвестен, его также исследуют с помощью бактериальной культуры и визуализирующих тестов, таких как:

• исследование культуры мокроты и/или рентгенография грудной клетки,
• культура мочи, для микробиологического исследования мочи,
• ко-культура, для микробиологического исследования фекалий,
• исследование ран на наличие культуры,
• исследование культуры внутрисосудистых устройств,
• компьютерная томография (КТ),
• ультразвуковое сканирование,
• магнитно-резонансная томография

После постановки диагноза или при подозрении на сепсис жизненно важные показатели пациента будут периодически контролироваться:

• частота пульса,
• кровяное давление,

вместе с контролем

• диурез,
• показатели воспаления (ESR, PCR. …),
• функция почек.

Лечение, которое обязательно требует госпитализации (обычно в отделениях интенсивной терапии) при наличии тяжелого сепсиса или септического шока, преследует две основные цели:

• для лечения возбудителя сепсиса с помощью соответствующей антибиотикотерапии, направленной на ответственный микроорганизм,
• поддерживают кровообращение и жизненно важные параметры.

Антибиотикотерапия должна быть начата немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных исследований для подтверждения диагноза. Если это, например, пневмония, то, скорее всего, будут задействованы другие бактерии, чем при инфекции мочевыводящих путей. Часто назначают два или три антибиотика одновременно, чтобы попытаться охватить все возможные бактерии, особенно если место происхождения неизвестно. Когда приходят результаты бактериальных культур, это может быть «исправлено» и назначена целенаправленная антибиотикотерапия.

Чтобы поддержать пациента, вы также можете действовать по мере необходимости:

• Для повышения кровяного давления внутривенно вводят растворы гидросалинов.
• В случаях септического шока кислород также вводится, при необходимости, через
  • маска,
  • носовые очки,
  • эндотрахеальная интубация,
  • механический аппарат искусственной вентиляции легких.
• По возможности очаг поражения удаляется различными способами: дренирование абсцессов, удаление катетеров или других инвазивных устройств и их замена, удаление, в том числе хирургическим путем, инфицированных тканей.
• Если жидкости, вводимой путем внутривенной инфузии, недостаточно, используются препараты для повышения артериального давления. Если артериальное давление по-прежнему не повышается, вводятся внутривенные кортикостероиды.
• Иногда у пациентов может развиться гипергликемия. Поскольку высокий уровень сахара в крови может сделать иммунную систему менее восприимчивой, может быть назначен внутривенный инсулин.
• При дисфункции почек иногда может потребоваться лечение диализом.