SARS-CoV-2 заражает клетки хозяина через рецепторы ACE2, вызывая тем самым коронавирусную пневмонию (COVID-19); но вирус может также вызывать острое повреждение миокарда (более чем у одного пациента из десяти) или хроническое повреждение сердечно-сосудистой системы, изменяя метаболизм липидов и глюкозы. Вот почему специалисты рекомендуют уделять пристальное внимание сердечно-сосудистой системе во время этой инфекции.
В частности, следует избегать опасных скачков вперед; в последние дни много писалось, особенно в социальных сетях, о якобы опасности таких препаратов, как ингибиторы АПФ и сартаны, широко используемых населением для лечения высокого кровяного давления или сердечной недостаточности. Заниматься психологическим терроризмом в это время очень необычно.
Сначала Итальянское общество кардиологии и Европейское общество кардиологии (ESC) в последние дни опубликовали заявление по этому вопросу. «Учитывая усиление новостей о предполагаемой опасности этих препаратов, — пишет ESC в заявлении о позиции, — многие пациенты, получавшие ингибиторы АПФ или сартаны, спонтанно прекратили их прием. Спекуляции о безопасности этих методов лечения в отношении COVID-19 не имеют под собой прочной научной основы или доказательств. Напротив, исследования на животных показывают, что эти препараты могут оказывать защитное действие против серьезных легочных осложнений у пациентов с инфекцией COVID-19, хотя данные о людях в настоящее время отсутствуют. Совет по гипертонии (возглавляемый профессором Джованни Де Симоне) поэтому настоятельно рекомендует врачам и пациентам продолжать лечение обычными антигипертензивными препаратами, поскольку нет клинических или научных доказательств того, что лечение ингибиторами АПФ или сартанами должно быть прекращено из-за инфекции COVID-19».
Эксперты Итальянского общества кардиологов , в заметке, опубликованной в последние дни, напоминают, что «пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС), инфицированные SARS-CoV-2, часто имеют плохой прогноз. У пациентов с СКВ функциональный резерв сердца может быть снижен из-за ишемии или некроза миокарда. В случае инфекции SARS-CoV-2 более вероятно развитие сердечной недостаточности, что приводит к внезапному ухудшению состояния этих пациентов», а в отношении проблемы ингибиторов АПФ/сартана Итальянское общество кардиологов заявляет: «что исключительно у пациентов с Covid-19 проблема замены этих препаратов в случае гипертонии остается спорной. Кроме того, прекращение приема ингибиторов АПФ или сартанов у пациентов с Covid-19 не документировано при тех клинических состояниях (таких как дисфункция желудочков), при которых ингибиторы РАН продемонстрировали снижение смертности и заболеваемости. Этот вопрос применения ингибиторов системы RAS не относится к общей популяции, и, учитывая растущее беспокойство по этому поводу, особенно со стороны пациентов, необходимо подчеркнуть, что применение сартанов и ace-ингибиторов не противопоказано у лиц, не страдающих Covid 19 «.
Американские кардиологические общества — American Heart Association (AHA) , American College of Cardiology (ACC) и Heart Failure Society of America (HFSA) — также высказались по этому вопросу: пациентам, принимающим терапию ингибиторами АПФ или сартанами, даже если у них есть инфекция COVID , следует продолжать лечение , если врач не посоветует им иное. Поэтому американские научные общества рекомендуют всем пациентам, получающим лечение этими препаратами по любым показаниям (гипертония, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца), продолжать лечение. Пациенты, инфицированные COVID-19, должны быть тщательно обследованы перед добавлением или прекращением любой терапии; любые изменения в плане лечения должны быть основаны только на достоверных научных данных или на решениях, принятых совместно врачом и командой по уходу.
«Мы понимаем обеспокоенность пациентов (очевидно, что люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвержены повышенному риску серьезных осложнений при заражении COVID-19), — говорят американские эксперты, — однако мы изучили последние исследования, и имеющиеся данные не подтверждают необходимость прекращения приема ингибиторов АПФ или сартанов; поэтому мы рекомендуем врачам учитывать индивидуальные потребности каждого пациента, прежде чем изменять схемы лечения ингибиторами АПФ или сартанами».
Таким образом, история болезни COVID-19 еще не написана и каждый день ведущие международные научные журналы добавляют ценную информацию о ней. Ying-Ying Zheng и коллеги с кафедры кардиологии Университета Чжэнчжоу (Китай) недавно сообщили об инфекции COVID-19 и сердечно-сосудистой системе в журнале Nature Reviews Cardiology .
Легкие и сердце: основные мишени COVID-19
В клинических проявлениях инфекции COVID-19 преобладают респираторные симптомы, но у некоторых пациентов также наблюдаются сердечно-сосудистые осложнения, а у некоторых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями может быть повышен риск смертности, пишут авторы обзора. Поэтому очень важно понять механизмы, с помощью которых COVID-19 повреждает организм, чтобы своевременно и эффективно лечить таких пациентов с целью снижения смертности.
ACE-2: когда рецептор становится «ахиллесовой пятой» клеток
ACE-2 ( ангиотензин-превращающий фермент 2 ) — это фермент (аминопептидаза), который играет очень важную роль в сердечно-сосудистой и иммунной системах. Он участвует в функционировании сердца, а также в развитии гипертонии и диабета. Но недавно было также показано, что ACE-2 является функциональным рецептором для коронавирусов, таких как SARS-CoV и SARS-CoV-2; рецептор ACE-2 — это «замок», в который вирус вставляет «кончики» своей короны (так называемый белок «шип»), чтобы войти и заразить клетки. АПФ-2 в основном присутствует в определенных тканях, таких как сердце и легкие (но недавнее исследование также выявило этот рецептор на клетках слизистой оболочки рта, в частности на языке, и в кишечнике). Инвазия клеток легочных альвеол вирусом SARS-CoV-2 приводит к появлению симптомов пневмонии. Пневмония COVID-19 часто очень агрессивна у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Некоторые считают, что это явление связано с применением определенных классов лекарств, таких как ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которые увеличивают экспрессию АПФ-2.
Но что же тогда делать пациентам с инфекцией COVID-19 или в популяции риска? Могут ли ингибиторы АПФ и сартаны играть какую-либо роль в определении тяжести инфекции или в ее продвижении tout court ? Авторы обзора не могут ответить ни на эти вопросы, ни на гораздо более важный вопрос о том, следует ли лечить гипертоников, принимающих ингибиторы АПФ или сартаны, другой категорией антигипертензивных препаратов. Для ответа на эти вопросы потребуются новые исследования.
Нокаут сердца у 1 из 10 пациентов с инфекцией COVID-19
У пациентов, инфицированных MERS-CoV, другой коронавирусной инфекцией, которая вызвала небольшую эпидемию в странах Ближнего Востока десять лет назад, иногда также наблюдались миокардит и сердечная недостаточность. SARS-CoV-2 также может давать сердечно-сосудистые осложнения, что может усложнить ведение таких пациентов. Острое повреждение миокарда, характеризующееся повышением уровня высокочувствительного тропонина I и CK-MB, наблюдалось у нескольких пациентов, поступивших в Ухань, причем у некоторых из них повреждения были настолько значительными, что потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии. У тех, кто находился в отделении интенсивной терапии, уровень артериального давления был значительно выше, чем у других пациентов. Авторы статьи также отмечают, что некоторые из пациентов, у которых впоследствии была подтверждена положительная реакция на инфекцию COVID-2, первоначально обращались к врачу только по поводу сердечно-сосудистых симптомов (учащенное сердцебиение, чувство стеснения в груди), без респираторных симптомов (лихорадка и кашель).
Согласно данным, предоставленным Национальной комиссией здравоохранения Китая (NHC), у 11,8% пациентов без известных ранее заболеваний сердца при заражении COVID-19 наблюдалось значительное повреждение миокарда (повышенный уровень тропонина, остановка сердца во время госпитализации). Системная воспалительная реакция и нарушения в иммунной системе во время прогрессирования инфекции могут лежать в основе поражения сердечно-сосудистой системы. Опять же, «ахиллесовой пятой» пациента могут быть рецепторы АСЕ2, которые выражены не только в легких, но и в сердечно-сосудистой системе. Другими гипотезами, объясняющими повреждение сердца, являются: «цитокиновый шторм» (вызванный несбалансированным ответом Т-хелперных клеток 1 и 2 типа) или дыхательная недостаточность с гипоксемией, вызванной инфекцией, которая может повредить клетки миокарда.
Коронавирус: даже долгосрочные последствия для здоровья сердечно-сосудистой системы
Мы все еще находимся в самом разгаре вспышки COVID-19 и поэтому не имеем временного окна для наблюдения за долгосрочными последствиями. Но, возможно, будет полезно посмотреть, что происходило с пациентами, у которых на рубеже веков была обнаружена инфекция SARS-CoV. После 12 лет наблюдения у 7 из 10 пациентов наблюдалась дислипидемия, у 6 из 10 — нарушения обмена глюкозы и у 44% — сердечно-сосудистые изменения.
Пациенты с уже существующими заболеваниями сердца
Инфекция MERS-CoV чаще всего поражала пациентов с уже существующими сердечно-сосудистыми проблемами; при тяжелых формах MERS-CoV 50% пациентов страдали гипертонией и диабетом, а 30% имели заболевания сердца. Аналогичным образом, пожилые люди с различными сопутствующими заболеваниями имеют наибольшую вероятность заражения SARS-CoV-2, особенно те, кто страдает гипертонией, диабетом и ишемической болезнью сердца; пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее подвержены риску развития тяжелых форм. Это означает, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвержены высокому риску смертности от инфекции COVID-19. По данным NHC, 35% пациентов, умерших в результате инфекции SARS-CoV-2, страдали гипертонией, а 17% имели ишемическую болезнь сердца.
Пациенты с инфекцией COVID-19 и острым коронарным синдромом особенно подвержены риску смертности, но даже у людей с сердечной недостаточностью инфекция COVID-19 может стать провоцирующим фактором и привести к смерти.
Еще один риск для здоровья при лечении связан с использованием некоторых противовирусных препаратов, которые могут привести к сердечной недостаточности, аритмии и другим проблемам. Риск сердечной токсичности, рекомендуют авторы, должен тщательно контролироваться.
