Известно, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является частым сопутствующим заболеванием у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Кроме того, в нескольких исследованиях было установлено, что наличие ГЭРБ значительно повышает риск обострений респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ, особенно с тяжелой формой заболевания (1). Однако роль антирефлюксной терапии в улучшении респираторных симптомов у этих пациентов несколько противоречива. Целью исследования Baumeler et al. было проверить эффективность терапии ингибиторами протонной помпы в снижении риска обострений у пациентов со стабильной ХОБЛ. В общей сложности 638 пациентов со стабильной ХОБЛ наблюдались в течение приблизительно 24 месяцев, а обострения и/или выход из них были первичным результатом. Из них 85 (13,3%) принимали анти-ГЭРБ лечение. Несмотря на регулярную антирефлюксную терапию, у пациентов наблюдались частые обострения симптомов и очень плохие клинические и функциональные показатели, особенно в наиболее тяжелых случаях. Даже с учетом объективного наличия некоторых методологических ограничений исследования (неиспользование плацебо и мониторинга рН пищевода, антикислотная терапия на основании клинических критериев и т.д.), анти-ГЭРБ терапия в исследовании Baumeler et al. не вызвала улучшения клинических параметров и не изменила риск обострений респираторных симптомов.
Увеличение трансдиафрагмального градиента давления признано основным механизмом, ответственным за обострение бронхиальной гиперреактивности у пациентов как с ГЭРБ, так и с ХОБЛ. Однако вполне вероятно, что низкую эффективность антирефлюксной терапии в отношении респираторных симптомов, отмеченную в данном исследовании, могут объяснять и другие возможные механизмы, поскольку подобные результаты были подтверждены и другими авторами.
Liccardi и др. в своем комментарии к предыдущей статье (2) выдвинули гипотезу о возможной связи между ГЭРБ и ХОБЛ подобно тому, как это происходит между ГЭРБ и бронхиальной астмой (3). Действительно, недавно было продемонстрировано, что повышение бронхиальной реактивности у астматиков, страдающих ГЭРБ, связано с кислотным раздражителем, который в нижней трети пищевода вызывает пищеводно-бронхиальный бронхоконстрикторный рефлекс, опосредованный вагусом (4). Этот вывод также подтверждается существенной неэффективностью анти-ГЭРБ терапии ингибиторами протонной помпы у пациентов с бронхиальной астмой и бессимптомной ГЭРБ. У астматиков с симптоматической ГЭРБ результаты исследования, мягко говоря, противоречивы. Если повышение холинергического тонуса, согласно гипотезе, характерно для некоторых астматических пациентов (5), то у пациентов с ХОБЛ холинергический компонент в значительной степени отвечает как за тонус гладкой мускулатуры бронхов, так и за гиперпродукцию слизи. Основной проблемой, возникшей на сегодняшний день, является объективная сложность изучения вагального тонуса для более точного определения субъектов с возможным повышенным тонусом. Заннин и др. (6) недавно оценили многочисленные неинвазивные методы (например, вдыхание О2, отсасывание из шеи, осциллометрия и т.д.) для изучения холинергического тонуса в сердечно-сосудистой и дыхательной системах.
Используя методы, описанные в этом недавнем исследовании, авторы комментария предлагают изучить возможность того, что пищеводно-бронхиальный холинергический рефлекс может быть связующим звеном между ГЭРБ и ХОБЛ, по крайней мере, у пациентов с легкой и средней степенью респираторного заболевания. У пациентов с тяжелой ХОБЛ клиническая значимость эзофаго-бронхиального холинергического рефлекса, вероятно, имеет меньшее значение из-за большего ухудшения общего состояния здоровья пациента и объективной сложности проведения диагностических исследований.
Если гипотеза о возможной связи между ГЭРБ и ХОБЛ через вагальный пищеводно-бронхиальный рефлекс будет подтверждена конкретными исследованиями, проведенными по методике, описанной Zannin et al., можно предположить возможное изменение в использовании ингаляционных антихолинергических препаратов и, возможно, использование системных антихолинергических препаратов в качестве как необходимой, так и фоновой терапии в случае особенно высокого повышения базального холинергического тонуса.
Библиография
1. Takada K, Matsumoto S, Kojima E. Проспективная оценка связи между острыми обострениями ХОБЛ и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диагностированной с помощью анкеты. Respir Med 2011;105:1531-6.
2. Liccardi G, Salzillo A, Calzetta L, et al. Gastroesophageal reflux and chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: is a cholinergic mediated exophago-bronchial reflex a possible link? Респирология 2016. В печати.
3. Harding SM. Гастроэзофагеальный рефлюкс, астма и механизмы взаимодействия. Am J Med 2001;111(Suppl 8A): 8S-12S.
4. Amarasiri DL, Pathmeswaran A, Dassanayake AS, et al. Esophageal motility, vagal function and gastroesophageal reflux in a cohort of adult asthmatics. BMC Gastroenterolgy 2012;12: 140.
5. Liccardi G, Salzillo A, Calzetta L, et al. Можно ли считать бронхиальную астму с преобладанием вагального тонуса дыхательных путей (и системного) независимым фенотипом астмы? Возможная роль антихолинергических препаратов. Respir Med 2016;117:150-3.
6. Zannin E, Pellegrino R, Di Toro A, et al. Parasympathetic stimuli on bronchial and cardiovascular systems in humans. PLoS ONE 2015;10:e0127697.
Accesso all’area riservata
Servizi
Мы придерживаемся стандарта HONcode для надежности медицинской информации.
AIPO Поддерживает
