Медицинский эксперт статьи
Симптомы туберкулеза почек
Симптомы туберкулеза почек, к сожалению, немногочисленны и не очень специфичны. На паренхимальной стадии, когда воспалительные очаги присутствуют только в тканях органа, клинические проявления могут быть минимальными, скудными: легкое недомогание, редко субфебрильная температура. У 30-40% пациентов клинические проявления могут отсутствовать. По мере прогрессирования процесса могут появиться боли в поясничной области, макрогематурия и дизурия.
Боль на стороне поражения наблюдается у 7% пациентов на ранней стадии и у 95% в случае запущенного процесса; это может быть назойливая боль на фоне прогрессирования инфильтративного воспаления и постепенно развивающихся процессов, прерывающих отток мочи из почки. В случае деструкции, отторжения некротических сыровидных масс, особенно при изменении уретеропельвикального соединения и мочеточника, боль может напоминать почечную колику со всеми ее клиническими признаками, сопровождаться ознобом, лихорадкой, признаками интоксикации. Однако люминальные симптомы острого воспалительного процесса в почке могут отсутствовать.
Бемболевая макрогематурия наблюдалась у 17% пациентов. Артериальная гипертензия как признак специфического поражения почек встречается в 1% наблюдений на ранних стадиях и в 20% — при распространенном туберкулезе. Макроскопическая гематурия, согласно сводной статистике, встречается лишь в 8-10% случаев, не является массивной и редко сопровождается выделением сгустков крови с мочой.
Наиболее частыми симптомами туберкулеза почек являются дизурия, частое болезненное мочеиспускание (2% на ранних стадиях и 59% при субтотальной и полной деградации). Дизурия возникает из-за раннего повреждения мочевого пузыря. Замечательную информацию вносит анамнез: есть ли подозрения на туберкулез почек, возможен ли туберкулез почек, перенесен ли туберкулез легких, лимфатических узлов, плевральный выпот, туберкулез костей и суставов и т.д. Большое анамнестическое значение имеет длительный контакт с больными туберкулезом в семье и дома, в производственных коллективах, в тюрьме. И другие
Диагностика туберкулеза почек
Туберкулез легких или других органов в анамнезе; внелегочный туберкулез, сосуществующий с туберкулезом почек; туберкулез у близких родственников; контакт с больными туберкулезом; характерные для перенесенного туберкулеза изменения, выявленные при рентгенологическом исследовании легких, — все это позволяет заподозрить специфический характер заболевания почек. У большинства пациентов с туберкулезом почек поражение специфическим процессом других органов и систем может быть выявлено при комплексном обследовании. Диагностика и лечение урогенитального туберкулеза имеет особое значение сегодня, когда в нашей стране наблюдается выраженная тенденция к росту заболеваемости легочным туберкулезом.
К сожалению, диагностика не всегда бывает своевременной, что лишает пациента возможности полноценного консервативного лечения и часто делает исход заболевания благоприятным. Многие пациенты с недавно диагностированным туберкулезом почек страдают тяжелыми и запущенными формами заболевания и нуждаются в нефрэктомии. Поздняя диагностика туберкулеза почек обусловлена не столько атипичным или скрытым течением болезненного процесса, сколько недостаточной информированностью практикующих врачей об этом серьезном и распространенном заболевании.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Лабораторная диагностика туберкулеза почек
Лабораторная диагностика туберкулеза почек играет важную роль. Клинические анализы крови в основном неспецифичны. Иммуноферментный анализ позволяет обнаружить антитела против микобактерий человека и крупного рогатого скота, высокоспецифичен для выявления туберкулезного процесса, но бесполезен для выяснения его локализации.
Важная и достоверная информация, позволяющая заподозрить туберкулезное поражение, обеспечивает комплексный анализ мочи. Проявляется острой, подострой реакцией, протеинурией (92% пациентов), которая является ложной, не превышает 0,001 ge не сопровождается образованием цилиндров; значительной лейкоцитурией (70-96% пациентов), менее выраженной микрогематурией (30-95%) при отсутствии банальной микрофлоры. Обычный анализ мочи в этом случае, несмотря на достоверные признаки воспаления почек и мочевыводящих путей, как правило, стерилен (асептическая пиурия). Следует подчеркнуть, что совокупность описанных лабораторных признаков, безусловно, должна насторожить любого врача в плане специфического туберкулеза почек.
При количественном исследовании мочи (тест Нечипоренко) более надежные данные можно получить, если моча берется непосредственно из пораженной почки путем катетеризации. В сомнительных случаях возможен сравнительный анализ лейкоцитоза до и на фоне провокации подкожным введением туберкулина (прототип пробы Коха), усиливая его интенсивность при наличии специфического процесса. Не менее ценными являются результаты инокуляции и бактериологического исследования мочи, полученной непосредственно из пораженной почки.
Туберкулез почек может быть связан с неспецифическим пиелонефритом, особенно у пациентов, проходящих инструментальные диагностические исследования и массивную антимикробную терапию. Такое сочетание во многом затрудняет распознавание туберкулезного процесса, так как атакуется неспецифическая вторичная флора (до 70% наблюдений), реакция мочи становится нейтральной или щелочной. Отсутствие желаемого эффекта на фоне антибактериальной и банальной противовоспалительной терапии у пациентов с пиелонефритом даже с неспецифической флорой должно быть показанием для проведения полимеразной цепной реакции, посева мочи и бактериологического исследования для диагностики туберкулеза.
Одним из основных методов диагностики этого заболевания по праву можно считать бактериологический. Для этого в асептических условиях, под наблюдением медицинского персонала в стерильный контейнер собирают утреннюю порцию мочи для посева на специальную элективную среду. Это позволяет за 2-3 недели методом флуоресцентной микроскопии выявить начальный рост микобактерий и дать предварительный ответ, а за 2-3 месяца получить их рост с определением лекарственной чувствительности. Биологические образцы путем внутрибрюшинного введения мочи морской свинки пациента и наблюдения в течение 2-4 недель, несмотря на чувствительность (которые могут быть положительными даже при очень низком титре возбудителя, пока микобактерии единичны), сегодня широко не используются из-за значительных финансовых затрат.
По чувствительности (более 1 микобактерии в 1 мл) с биопробой может сравниться только полимеразная цепная реакция мочи. Через 5 часов с чувствительностью 94% и специфичностью 100% можно подтвердить туберкулез почек. Поэтому в современных условиях достоверная диагностика туберкулезных поражений может быть поставлена только с помощью диагностических методов: полимеразной цепной реакции мочи, бактериологического (рост микобактерий туберкулеза при посеве мочи) и морфологического, когда при гистологической биопсии тканей почек, мочевыводящих путей, стенки мочевого пузыря выявляются характерные признаки туберкулезного воспаления с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангганса.
Туберкулинодиагиостика
Другие методы диагностики, особенно в сомнительных случаях, включают так называемые провокационные тесты с использованием туберкулина. Его доза для этих целей обычно составляет 20 ТЕ; при необходимости она может быть увеличена до 100 ТЕ. После его подкожного введения очаговая реакция оценивается по анализу мочи. Это подтверждает специфический характер повышения при воспалении титра элементов в осадке, особенно при исследовании почечной мочи. Иногда удается достичь роста микобактерий туберкулеза. Поскольку туберкулезный процесс в почке, чаще односторонний, а в моче мочевого пузыря разводятся неспорообразующие клетки почечного титра за счет, в частности, микобактерий, преципитатов и провокации исследование только кистозной мочи может быть отрицательным. Поэтому при необходимости целесообразно сочетать туберкулиновую провокацию с соответствующей катетеризацией мочеточников для получения мочи непосредственно из почек и ретроградной уретеропиелографией, что повышает информативность исследования.
Ультразвуковая диагностика туберкулеза почек
К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать ранние проявления туберкулеза почек, а эффективен только при деструктивной и кавернозной формах процесса. При кавернозном поражении почек удается выявить эхонегативное округлое образование, которое окружено плотной эхопозитивной оболочкой, так как контур полости, в отличие от кисты, плотный. Иногда в центре каверны в жидком содержимом видны отдельные эхопозитивные включения из-за неоднородности содержимого. Ультразвуковая диагностика не позволяет достоверно диагностировать конкретный процесс в почке, но она очень помогает установить выраженность и точную локализацию деструктивных изменений. Результаты ультразвукового исследования позволяют уточнить показания к другим лучевым исследованиям, а также дают возможность судить о регрессе или прогрессировании конкретного процесса на фоне терапии.
Рентгенографическая диагностика туберкулеза почек
На ревизионных снимках и нативных нефротомограммах можно отметить увеличение контуров почки, участки кальцификации, чаще всего с участком омелы или всей почки. Экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии традиционно отводится важное значение для получения информации о характере, локализации и распространенности туберкулезного поражения.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография туберкулеза почек
Использование мультиспиральной КТ и МРТ, особенно с контрастированием, у пациентов с туберкулезом почек позволяет четко определить очаги деструкции, расположенные в паренхиме. Эти методы позволяют визуально оценить связь деструктивных очагов с двигательно-тазовой системой, элементами почечного синуса и крупными сосудами, а также уточнить вовлечение в воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов.
[9], [10], [11]
Радионуклидная диагностика туберкулеза почек
Радионуклидные исследования (динамическая нефросцинтиграфия) дают представление о функциональных возможностях почек в целом и позегментарно оценивают динамику поступления, накопления радиофармпрепарата в паренхиме и его выведения из мочевыводящих путей. Можно использовать изотопные препараты, тропные в большей степени к сосудистой, гломерулярной и тубулярной системам почек. Успешно используются их комбинации с туберкулиновой провокацией. Ухудшение функции почек после введения туберкулина по сравнению с исходной косвенно указывает на возможность специфического поражения.
Морфологическая диагностика туберкулеза почек
В связи с очаговым характером течения заболевания биопсия почки с последующим гистологическим исследованием при туберкулезном поражении неэффективна и опасна распространением инфекции на окружающие ткани. При наличии дизурии эндоскопические исследования с биопсией измененных участков слизистой могут диагностировать туберкулезные поражения. Однако гигантские клетки более чем у 50% больных туберкулезом почек, даже при видимых изменениях слизистой оболочки мочевого пузыря в интимных гистологически это биопсиях, полученных при эндоскопии, может быть обнаружен подслизистый слой Пирогова-Лангханса, указывающий на специфическое поражение.
Дифференциальная диагностика туберкулеза почек
Дифференциальный диагноз туберкулеза следует проводить с уретерогидронефрозом почек, пиелонефритом, особенно при наличии гнойного пионефроза и свищей в поясничной области. Рентгенографические признаки процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего патологию гнойного пиелонефрита медуллярного вещества (губчатый дивертикул почечной бокаловидной железы, мегакаликс, мегакалиоз). Вырезанные деструктивные поражения при туберкулезе могут быть похожи на плотные и кистозные опухолевые образования в паренхиме, почке и деформирующие контуры пиелокаликовой системы. Руководящим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенографических и других данных. Стойкая дизурия и пиурия должны быть показанием для хронического воспаления банальным исключением при лабораторных исследованиях двух порций мочи (трех у мужчин с исследованием секрета простаты) и бактериологической и эндовезикальной уретроцистоскопии и биопсии.
[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
