Хотя улучшение условий жизни и открытие химиотерапевтических средств привели к быстрому снижению заболеваемости туберкулезом, в последнее время наблюдается возрождение этого заболевания даже в более развитых странах 1 . Факторов, лежащих в основе этого явления, много: эпидемии новых заболеваний иммунодефицита (ВИЧ), наркомания, рост числа случаев заболевания в новых иммиграционных сообществах и, в целом, ситуации бедности и ухудшения социальных и медицинских структур 2 .
Тест на туберкулез при беременности . Кожные тесты на туберкулез с использованием очищенных производных белка (PPD) никогда не были связаны с повышенным тератогенным риском. На самом деле, этот тип теста даже показан некоторым женщинам из группы риска по активному или латентному туберкулезу, обнаружившим, что они беременны. К ним относятся женщины с симптомами туберкулеза, женщины, которые недавно были в контакте с больным активным туберкулезом, женщины с ВИЧ или наркоманы. Беременность, с другой стороны, не изменяет реакцию диагностических тестов PPD, и общепризнано, что кожный тест на ТБ действителен во время беременности 3 . Важность адекватной диагностики туберкулеза заключается также в том, что излечение заболевания тем лучше, чем раньше начато медикаментозное лечение.
Влияние беременности на туберкулез . Туберкулез при беременности — «древняя» тема, которую описывал сам Гиппократ и пытался лечить. В прошлом считалось, что беременность оказывает негативное влияние на клиническое течение заболевания. На самом деле, анализ данных о 1565 женщинах с активным туберкулезом показал отсутствие негативного влияния беременности на заболевание в период гестации. Эти результаты были впоследствии подтверждены другими исследованиями, которые, кроме того, подчеркивают успех химиотерапии в лечении туберкулеза при беременности 4 . В результате 10-летнего исследования с участием 215 женщин, получивших адекватную химиотерапию по поводу туберкулеза легких, был сделан вывод, что беременность не предрасполагает к повышенному риску рецидива, даже у женщин с персистирующим туберкулезом легких 5 . Клинические проявления туберкулеза также не изменяются под влиянием беременности, хотя симптомы, сопровождающие беременность, могут отсрочить диагностику заболевания. Исходя из современных знаний, можно утверждать, что беременность не оказывает существенного влияния на клиническое течение туберкулеза 6 .
. и туберкулез при беременности . Аналогичным образом, нет доказательств того, что туберкулез оказывает негативное влияние на исход беременности и тип родов. Например, было показано, что у женщин, больных туберкулезом, выкидыш происходит в равной степени по сравнению с контрольной группой без этого заболевания 4 . Большинство экспертов считают рифампицин (например, Рифадин) в сочетании с изониазидом (например, Никозид) и этамбутолом (например, Этиби) терапией выбора для лечения туберкулеза при беременности 7-8 . Хотя эти препараты в низких концентрациях пересекают плацентарный барьер и присутствуют в организме плода, нет сообщений о том, что их применение связано с увеличением врожденных пороков развития у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию. И рифампицин, и изониазид были названы потенциальными причинами геморрагических заболеваний у младенцев 9 . На самом деле, эта возможность подтверждается лишь анекдотической литературой. Тем не менее, предосторожность пероральной профилактики витамином К1 в течение последнего месяца беременности сохраняется. Все женщины, принимающие изониазид, должны также получать пиридоксин.
Стрептомицин — единственный противотуберкулезный препарат, противопоказанный при беременности. Это связано с несколькими сообщениями об ототоксичности у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию этого препарата 4 . Других доказательств связи стрептомицина с тератогенными явлениями нет. Несмотря на отсутствие достоверных данных о тератогенности, пиразинамид (пиралдин), вероятно, можно без последствий применять при туберкулезе во время беременности, и он рекомендован Всемирной организацией здравоохранения 10 . Однако в некоторых западных странах рекомендуемое начальное лечение при беременности по-прежнему состоит из 3 препаратов (РПФ, ИНИ, ЭТБ)11. Если пиразинамид не включен в начальную терапию, минимальная продолжительность лечения составляет 9 месяцев. Использование пиразинамида должно быть рассмотрено, если существует риск развития резистентности. Беременным женщинам с неактивным туберкулезом можно проводить профилактику изониазидом, чтобы предотвратить перерастание латентных форм заболевания в активные клинические проявления 8 .
Внутриутробные туберкулезные инфекции встречаются редко . При наличии ребенка с подозрением на врожденный туберкулез (например, при выявлении инфекции на плацентарном уровне или при наличии в анамнезе милиарного туберкулеза) целесообразно обратиться к специалисту для назначения лечения. Подавляющее большинство младенцев, больных туберкулезом, заражаются этим заболеванием в постнатальном периоде от нелеченного человека (например, матери или члена семьи). Лечение младенцев, мать (или член семьи) которых больна (или подозревается в заболевании) туберкулезом, оценивается на основании фактического контакта с инфицированным человеком и того, считается ли этот источник заразным. Если считается, что контакт имел место или если мать на момент родов проходит лечение от активной формы туберкулеза, рекомендуется профилактическое применение изониазида. Это также относится к случаям сомнительного контакта, по крайней мере, до тех пор, пока не появится возможность провести полную оценку случая. Кожный тест должен проводиться при рождении и в возрасте от 6 до 12 недель. Если необходимо лечение изониазидом, следует также давать младенцу добавки пиридоксина. Если мать успешно прошла курс лечения от туберкулеза и у нее нет признаков активной инфекции, то нет необходимости в лечении младенца.
Лактация и противотуберкулезные препараты . Все препараты выбора для лечения туберкулеза попадают в грудное молоко в небольших количествах. Поэтому нет сообщений о токсичности, связанной с применением этих препаратов во время грудного вскармливания, и грудное вскармливание считается совместимым с противотуберкулезной профилактикой или терапией. Кожный тест для диагностики туберкулеза считается безопасным и надежным во время беременности. Кожное тестирование на туберкулез считается безопасным и надежным во время беременности и рекомендуется женщинам, у которых есть симптомы туберкулеза или которые находятся в категориях риска по этому заболеванию. Стандартное лечение туберкулеза (изониазид, рифампицин, этамбутол) не считается тератогенным. Женщины, у которых диагностирован туберкулез во время беременности, должны получать лечение без промедления, как только заболевание будет диагностировано. Туберкулез не влияет на беременность, и беременность, по-видимому, не изменяет клинического течения заболевания. Туберкулез представляет собой гораздо больший риск для беременности, чем адекватное лечение или профилактика.
Противотуберкулезная профилактика или терапия совместима с грудным вскармливанием.
Библиография
1. Центр по контролю и профилактике заболеваний. Туберкулез среди беременных женщин — Нью-Йорк Сит, 1985-1992 гг. JAMA 1993; 270(11): 1293-6.
2. Центр по контролю и профилактике заболеваний. Начальная терапия туберкулеза в эпоху множественной лекарственной устойчивости: рекомендации Консультативного совета по ликвидации туберкулеза. JAMA 1993; 270(6): 694-8.
3. Huebner RE, Schein MF, and Bass JB. Туберкулиновый кожный тест. Clin Infect Dis 1993; 17(6): 968-75.
4. Hamadeh MA, Glassroth J. Туберкулез и беременность. Chest 1992; 101(4): 1114-20.
5. Саммерс Л. Понимание туберкулеза: последствия для беременности. J Perinat Neonatal 1992; 6(2): 12-24.
6. Davidson PT. Управление туберкулезом во время беременности. Lancet 1995; 346: 199-200.
7. Специальный комитет Научной ассамблеи по микробиологии. Туберкулез и легочные инфекции. Лечение туберкулеза и туберкулезной инфекции у взрослых и детей. Clin Infect Dis 1995; 21: 9-27.
8. Аноним Беременные женщины с активным туберкулезом должны проходить лечение. Drug Ther Perspect 1996; 7: 9-11.
9. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. (eds.) Drugs in Pregnancy and Lactation. Уильямс и Уилкинс, Балтимор, 1994.
10. Глобальная программа ВОЗ по туберкулезу. Лечение туберкулеза: руководство для национальных программ. 3-е изд. Женева, 2003.
11. Американское торакальное общество, CDC, Общество инфекционных болезней Америки: » Лечение туберкулеза» MMWR 2003; 52: RR-11.
