Туберкулезный диктант

Страхование от туберкулеза: историко-эволюционные и медико-страховые аспекты

1 Главный судмедэксперт, комплексное оперативное подразделение Турин 2

В период после Первой мировой войны туберкулез был настоящим социальным бедствием, и, как таковой, был решен законодательными органами, обеспечивающими экономические условия, которые бы обеспечили рабочего и его семью.

Обсуждалось, имеет ли сегодня смысл продолжать эту защиту в свете наличия других значительных социальных проблем. В последние годы, однако, туберкулез снова увеличился, и по этой причине его нельзя низводить до уровня второстепенной проблемы.

Экономическая выгода, конечно, не может заменить потерю заработка из-за болезни, но делает рассматриваемый период менее травматичным.

Кроме того, учитывая высокую специфичность современных диагностических тестов, следует пересмотреть весь вопрос.

В этой статье кратко изложена историческая эволюция страхования от туберкулеза и медицинские и судебно-медицинские критерии, подлежащие оценке на различных стадиях туберкулеза.

Ключевые слова: страхование; туберкулез; критерии; судебная медицина

Страхование от туберкулеза: исторические аспекты и критерии юридической медицины

Pratica Medica & Aspetti Legali 2014; 8(2) : 69- 73

Автор заявляет, что у него нет конфликтов интересов финансового характера в отношении тем, обсуждаемых в данной статье

Введение: историко-эволюционные аспекты

Цель этого краткого материала — не иллюстрировать первые наблюдения за туберкулезом и его распространение по миру, а сосредоточиться на том моменте, когда он стал социальной проблемой.

В Италии заболеваемость туберкулезом стала особенно разрушительной сразу после Первой мировой войны, когда был зафиксирован первый значительный рост смертности; однако политические события и экономическая ситуация явно не позволили решить эту проблему. Только в 1927 году была создана первая эпидемиологическая обсерватория для наблюдения за течением инфекции и проведения необходимой профилактики.

Законодательным декретом № 2055 от 1927 года, преобразованным в закон 10 мая 1928 года [1], было учреждено обязательное страхование от туберкулеза под управлением INPS. В результате этой инициативы было создано до 50 санаторных больниц.

В этот период больных туберкулезом лечили исключительно в стационаре, применяя высококалорийную диету, коллапсотерапию, отдых, гелиотерапию и климатические процедуры и, прежде всего, изоляцию в случаях заразности.

Считается, что рождение социального обеспечения совпало с принятием 17 марта 1898 года Закона 80 [2], который сделал обязательным частное страхование гражданской ответственности работодателей. Закон, однако, имел четкое социальное измерение, поскольку предусматривал распространение защиты также на несчастные случаи, вызванные случайностью, форс-мажорными обстоятельствами и незначительной небрежностью работника; это было связано с принятием концепции профессионального риска, считая, что работодатель, использующий труд других людей, должен также нести риски, с которыми сталкивается работник при осуществлении своей деятельности.

Вскоре после этого Законом № 350 от 17 июля 1898 года [3] был создан Национальный фонд социального обеспечения по инвалидности и старости трудящихся. Королевский Декрет-закон № 1827 от 4 октября 1935 года (G.U. № 251 от 26 октября 1935 года — Suppl. Ord.) [4] о «Perfezionamento e coordinamento legislativo della previdenza sociale» определяет обязательства и действия INPS.

Королевский указ-закон № 1827 от 4 октября 1935 года

Национальный институт социального обеспечения является органом публичного права, обладающим правосубъектностью и автономным управлением. Головной офис и юридический адрес Института находится в Риме; он осуществляет свою деятельность на территории Итальянской Республики через центральную и периферийную административную систему.

(отменен Указом Президента № 436 от 13 мая 1947 года).

Для достижения целей, упомянутых в предыдущей статье, Институт осуществляет следующие формы деятельности:

1. Осуществление обязательного страхования:
   1. по инвалидности и старости;
   2. для туберкулеза;
   3. за вынужденную безработицу;
   4. (удалено)
   5. для моряков и персонала компаний, предоставляющих субсидируемые морские услуги, в соответствии со специальными законами, регулирующими их деятельность;
   6. для определенных категорий работников, для которых установлены специальные правила страхования; и любого другого обязательного страхования, которое по закону возложено на Институт.
2. Осуществление в пределах, установленных настоящим декретом, факультативного индивидуального и группового страхования.

Королевский указ-закон № 636 от 14 апреля 1939 года [5] внес некоторые изменения, которые не коснулись в значительной степени больных туберкулезом, но исключил всех иностранных граждан и итальянских граждан неарийской расы из страхования брака и рождения.

Для получения новой конкретной информации по данному вопросу необходимо вернуться в 1970-е годы и обратиться к Закону № 1088 от 14 декабря 1970 года [6], озаглавленному «Улучшение экономических льгот в пользу граждан, страдающих туберкулезом».

Закон № 1088 от 14 декабря 1970 года

В период госпитализации и амбулаторного лечения застрахованным от туберкулеза выплачивается ежедневное пособие, равное тому, которое выплачивалось бы в случае общего заболевания работников, за которыми ухаживает на дому и во время трудовых отношений учреждение, ответственное за них, в течение 180 дней. Это пособие, которое выплачивается также по воскресеньям и праздникам, не должно быть меньше 1200 лир в день и продолжает выплачиваться по этой минимальной ставке после прекращения выплаты пособия, упомянутого в предыдущем пункте, до окончания госпитализации или амбулаторного лечения. Пособие увеличивается для членов семьи, которые считаются иждивенцами работников, получающих помощь, в соответствии с положениями действующего законодательства, на сумму, равную размеру семейных пособий в промышленном секторе. Для иждивенцев застрахованных лиц, которым оказывается помощь при госпитализации или амбулаторном лечении, минимальное пособие в размере 1 200 лир в день уменьшается наполовину.

Вышеупомянутое пособие на госпитализацию или амбулаторное лечение не выплачивается в случаях и до тех пор, пока работник имеет право на получение полного вознаграждения от работодателя.

После периода госпитализации в туберкулезном диспансере продолжительностью не менее 60 дней застрахованные лица, страдающие туберкулезом, имеют право в течение 24 месяцев на постсанаторное пособие в размере 2 000 лир в день, увеличенное на сумму, равную семейному пособию в промышленном секторе на каждого члена семьи, находящегося на иждивении. Это пособие нельзя совмещать с суточным пособием, предусмотренным в предыдущей статье. Пособие после санатория выплачивается даже в том случае, если получатель работает по найму или в любом случае получает полную зарплату, как это предусмотрено статьей 2 Закона 1540 от 14 ноября 1963 года, и уменьшается наполовину для иждивенцев застрахованных лиц.

Застрахованным лицам, получающим противотуберкулезные медицинские или экономические пособия в декабре месяце, выплачивается специальное рождественское пособие в следующих размерах: 25 000 ИТЛ плюс 3 000 ИТЛ на каждого члена семьи, находящегося на иждивении, тем застрахованным лицам, которые покрываются собственной страховкой; 15 000 ИТЛ тем, которые покрываются как члены семьи застрахованного работника, находящиеся на иждивении.

Лица, получающие помощь в борьбе с туберкулезом, и их иждивенцы имеют право, по запросу, после периода постсанаторного лечения в соответствии со статьей 2 выше, на пособие по уходу или поддержке в течение двух лет в размере 480 000 лир в год, выплачиваемое ежемесячными частями с задолженностью. Это пособие предоставляется лицам, получающим помощь, и членам их семей, находящимся на их иждивении, чья способность зарабатывать на работах, соответствующих их способностям, снижена менее чем наполовину в результате или в связи с туберкулезным заболеванием. Пособие возобновляется каждые два года, пока сохраняется вышеупомянутое сокращение. Пособие назначается на ребенка-иждивенца в возрасте до 15 лет, если инвалидность ребенка требует дальнейшего лечения для ухода или поддержки. Если ребенок достигает 15-летнего возраста в период действия права на пособие, то для целей продления пособия на два года применяется критерий, указанный в предыдущем пункте. Пособие не выплачивается одновременно с обычным непрерывным вознаграждением за полный рабочий день или с пособиями, указанными в статьях 1 и 2 настоящего Закона. Пособие по уходу или прожиточному минимуму начинает действовать со следующего дня после окончания постсанаторного лечения, предусмотренного статьей 2 настоящего Закона, если заявление подано в Национальный институт социального обеспечения в течение девяноста дней со дня окончания постсанаторного лечения. Если заявитель подает заявление после вышеуказанного девяностодневного срока, пособие по уходу или прожиточному минимуму вступает в силу с первого дня месяца, следующего за подачей заявления. Бывшие получатели постсанаторного пособия, отвечающие требованиям и страдающие физическими недостатками, указанными выше, также имеют право подать заявление и получить пособие по уходу или прожиточному минимуму, если они получали постсанаторное пособие до даты вступления в силу настоящего закона. Оценка условий для получения права на пособие по уходу или прожиточному минимуму, предусмотренное вторым пунктом настоящей статьи, осуществляется Национальным институтом социального обеспечения (Istituto nazionale della previdenza sociale) в соответствии с процедурами, действующими для оценки пенсионной инвалидности. Для этой оценки Национальный институт социального обеспечения (Istituto nazionale della previdenza sociale) может использовать собственные дома престарелых или диспансеры в зависимости от провинциальных конкурсов. Меры, принятые Национальным институтом социального обеспечения (Istituto nazionale della previdenza sociale) в отношении предоставления пособия по уходу или прожиточному минимуму, упомянутые в предыдущих пунктах, могут быть предметом административной апелляции застрахованных лиц в сроки и в соответствии с процедурами, предусмотренными Королевским декретом-законом № 1827 от 4 октября 1935 года и последующими изменениями и дополнениями. Те же правила применяются к последующим судебным спорам.

Последующий закон 1975 года предусматривает улучшение экономических условий [7].

Закон № 419 от 6 августа 1975 года

Владельцы пенсий или аннуитетов, указанных в пунктах 1 и 3 статьи 1 Закона № 692 от 4 августа 1955 года, имеют право на медицинские и экономические пособия в рамках обязательного страхования от туберкулеза для себя и членов своей семьи при условии, что они не имеют права на такие пособия по другим основаниям или в силу обязательного страхования их самих или других членов семьи.

Для целей лечения туберкулеза членами домохозяйства, имеющего право на получение помощи, считаются следующие лица:

1. супруг;
2. законные, правомерные, естественные, усыновленные, аффилированные, подверженные и регулярно вверенные дети, естественные дети или дети от предыдущего брака супруга;
3. братья и сестры, находящиеся на иждивении;
4. родители и лица, рассматриваемые как иждивенцы, приемные родители, лица, которым глава домохозяйства был доверен в качестве экспоната, все живые иждивенцы, при условии, что они старше 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин.

Верхний предел возраста устанавливается для лиц, указанных в пунктах (b) и (c) предыдущего абзаца, до достижения ими возраста 2 лет.

Для тех же лиц, упомянутых в подпунктах (b) и (c), которые должным образом зачислены в университеты или колледжи, музыкальные консерватории и академии изящных искусств, церковные университеты для получения высшего образования и еще не получили степень или эквивалентный диплом, возрастной предел дополнительно повышается до завершения обучения в высших учебных заведениях и университетах и, в любом случае, не после 26 лет, при условии, что они находятся на иждивении главы семьи.

Возрастные ограничения, предусмотренные настоящей статьей, не применяются к лицам, которые постоянно нетрудоспособны.

Членам семьи, указанным в настоящей статье, пособия выплачиваются при условии, что они находятся на иждивении главы семьи.

Лица, подлежащие обязательному страхованию от туберкулеза, имеют право на медицинские и экономические льготы, если они могут доказать, по крайней мере, один год взноса на момент подачи заявления.

Последующий Закон № 88 от 4 марта 1987 года [8] еще более улучшил экономические положения: «1. Со дня вступления в силу настоящего закона сумма в 40 000 лир в месяц, указанная в первом и втором абзацах статьи 4 Закона № 1088 от 14 декабря 1970 года, замененного первым абзацем статьи 6 Закона № 419 от 6 августа 1975 года, увеличивается до 70 000 лир в месяц».

Кроме того, периоды болезни рассматриваются как условные периоды.

Медико-правовые критерии в течении туберкулезного заболевания

Кратко ознакомившись с историческими и законодательными основами страхования от туберкулеза, представляется целесообразным кратко проиллюстрировать медико-правовые критерии, которые должны быть приняты на различных стадиях туберкулеза.

Сообщение INPS № 41725 от 22 декабря 2005 года [9], отредактированное тогдашним Центральным координатором области ТБ доктором Антонио Риччиотти и Главным медико-юридическим координатором профессором Массимо Пиччионе, уточняет и разъясняет основные критерии, которые мы воспроизводим ниже.

Определение страхового риска

Для клинической диагностики туберкулеза в активной фазе необходимо следовать критериям, продиктованным Министерством здравоохранения в его постановлении от 29 июля 1998 года.

Для принятия страхового риска заболевание должно быть вызвано Mycobacterium tuberculosis complex (m. tuberculosis, m. bovis, m. africanum, m. canetti, m. microti). Поэтому следует исключить заболевание, вызванное нетуберкулезными микробактериями, и на самом деле даже в бланке уведомления об инфекционном заболевании класса 3 оно четко дифференцируется от туберкулеза.

Помимо выделения культуры, диагноз может быть поставлен путем прямого микроскопического исследования биологической жидкости с признаками наличия устойчивых к спиртовым кислотам бацилл или путем исследования гистологических препаратов с помощью биопсии лимфатических узлов, печени и т.д. Естественно, случай должен быть пересмотрен, если последующее культуральное исследование выявит нетуберкулезный микобактериоз.

Наличие клинических признаков, указывающих на активный туберкулез, и по крайней мере двух из следующих:

• инструментальные исследования, позволяющие предположить активный туберкулез
• ответ на противотуберкулезную терапию двумя или более препаратами с рентгенологическим клиническим улучшением в течение максимум трех месяцев
• положительная туберкулиновая проба

Аутопсийные доказательства недиагностированного активного туберкулеза в зрелом возрасте

Для установления страхового риска эти критерии должны быть подкреплены наличием процесса заболевания в развивающейся фазе, например, для определения временного снижения способности зарабатывать (для пациентов, которые в настоящее время работают) или невозможности выполнять свои обычные профессии (для пациентов, которые не работают), также необходимо убедиться, что пациент регулярно проходит назначенное лечение. Сосуществование других заболеваний не имеет значения, даже если они более серьезные.

Рассмотрение периодических отчетов

Из сообщения 2005 года можно сделать вывод, что судебно-медицинский контроль последующего курса должен осуществляться и на амбулаторных больных. В сообщении указывается, какие протоколы были приняты в Италии и в частности:

1. для лекарственно-чувствительных и BK-позитивных форм заболевания легких протокол требует начальной фазы приема четырех препаратов в течение двух месяцев и продолжения фазы приема двух препаратов в течение четырех месяцев, в конце которой может быть достигнуто выздоровление или, по крайней мере, клиническая стабилизация. Однако фаза продолжения должна быть продлена в случае культуральной позитивности или отсутствия клинического ответа или в связи с противопоказаниями к применению пиризинамида (хронический гепатит, ятрогенный гепатит, аллергическая реакция, хроническая почечная недостаточность, силикотуберкулез).
2. При лекарственно-чувствительных и BK-отрицательных формах заболевания легких требуется терапия четырьмя препаратами в течение двух месяцев и двумя препаратами в течение еще двух месяцев.
3. При внелегочных формах туберкулеза продолжительность терапии варьируется от шести месяцев при плевральной, лимфогландулярной, мочеполовой и абдоминальной формах до 12 месяцев при диссеминированной, остеоартикулярной или нервной формах туберкулеза.

Стабилизация или заживление

Медико-юридическое заключение о прекращении туберкулезного заболевания в активной фазе дает основание для предоставления постсанаторного пособия (IPS) и поэтому должно быть выражено с тщательным изучением клинических и инструментальных элементов, которые могут его определить. Эта надбавка совместима с трудовой деятельностью.

Пособие по уходу и суточные

По истечении двухлетнего постсанаторного пособия застрахованное лицо может обратиться за пособием по уходу или прожиточному минимуму. Во время первого обращения необходимо провести медицинское обследование для оценки функциональных атомных изменений, которые находятся в причинной или каузальной связи с туберкулезным заболеванием. На самом деле это истинная оценка 50% пенсионной инвалидности (трудоспособности). Очевидно, что даже если он длится два года, поскольку это оценка консолидированных результатов болезни, дальнейшие прямые визиты должны проводиться только при наличии прогнозируемых изменений в социально-экономических условиях. Любая реактивация и возобновление терапии были бы несовместимы с СКВ.

Административная апелляция на отказ в выплате пособий

В случае отказа в удовлетворении медицинского требования административная апелляция может быть рассмотрена медицинским директором на основании дополнительно представленной документации или после проведения медико-юридической экспертизы.

В послевоенный период заболевание туберкулезом было настоящей социальной чрезвычайной ситуацией, и, как таковое, решалось законодательными органами путем создания экономических условий для защиты рабочего и его семьи. Спорным является вопрос о том, имеет ли смысл сегодня сохранять эту защиту в свете других значительных социальных проблем. Однако сегодня следует сказать, что заболеваемость туберкулезом возросла, и по этой причине ее нельзя сбрасывать со счетов как второстепенную проблему. Экономические льготы, конечно, не заменяют потерю заработка из-за болезни, но они делают рассматриваемый период менее травматичным. Учитывая высокую степень специфичности, с которой проводятся анализы типирования, следует пересмотреть весь вопрос.

1. Королевский указ-закон № 2055 от 1927 года, преобразованный в закон 10 мая 1928 года
2. Закон № 80 от 17 марта 1898 года
3. Закон № 350 от 17 июля 1898 года
4. Королевский указ-закон № 1827 от 4 октября 1935 года (Официальный вестник № 251 от 26 октября 1935 года — Дополн. указ.)
5. Королевский указ-закон № 636 от 14 апреля 1939 года (Официальный вестник № 105 от 3 мая 1939 года)
6. Закон № 1088 от 14 декабря 1970 года «Об улучшении экономических льгот в пользу граждан, страдающих туберкулезом» (Официальный вестник № 6, 9 января 1971 года)
7. Закон № 419 от 6 августа 1975 года, озаглавленный «Улучшение экономических и медицинских льгот в пользу граждан, страдающих туберкулезом» (Правительственный вестник № 230 от 29 августа 1975 года)
8. Закон № 88 от 4 марта 1987 года (греческий OJ № 64 от 18 марта 1987 года)
9. Сообщение INPS № 41725 от 22 декабря 2005 года
10. Catalano C, De Luca F, Vitiello G. Elementi di medicina legale previdenziale Inps. Милан: Giuffrè editore, 2005. p. 251-262