Увеличенные аденоиды у детей и взрослых: симптомы и вмешательство

Введение

Аденоиды, также называемые глоточными миндалинами, являются лимфоэпителиальным органом, который входит в состав лимфатического кольца Вальдейера вместе с..:

• Нёбные миндалины (те, которые известны просто как миндалины )
• Трубные миндалины
• Язычная миндалина

Аденоиды, как и другие миндалины, по сути, выполняют функцию иммунной защиты дыхательной системы от микроорганизмов (вирусов и бактерий), попадающих в дыхательные пути при дыхании, однако они могут страдать от двух типов патологических заболеваний, которые в основном поражают детей в возрасте от 2 до 8 лет:

• Рецидивирующая инфекция и воспаление, с сопутствующей картиной аденоидита
• Гипертрофия, т.е. увеличение, клинически приводящее к синдрому обструкции носа

Основными причинами гипертрофии аденоидов являются:

• Хроническое воспаление, характерное для детей в младенческом возрасте (наиболее распространенная причина)
• Предрасположенность к гиперреактивности иммунной системы, приводящей к преувеличенному увеличению аденоидов в зависимости от основного инфекционного стимула
• Плохие гигиенические условия
• Недостаток пищи
• Смог и другие загрязнители вдыхаемого воздуха
• Зимний климат

Клиническая картина гипертрофии аденоидов весьма разнообразна и может сопровождаться различными осложнениями, иногда весьма серьезными для ребенка. Основными симптомами являются:

• Обструкция носа, при которой ротовое дыхание становится преобладающим над носовым.
• Шумное дыхание, храп, прерывистый и беспокойный сон
• Инфекция первых дыхательных путей с заложенностью носа, слизисто-гнойной ринореей, гипогевзией и гипосмией (снижение вкуса и обоняния)
• Затрудненное и болезненное глотание, при этом ребенок предпочитает есть полутвердую пищу
• Рецидивирующий синусит и фаринго-тонзиллит
• Отит и другие заболевания уха (легкая потеря слуха и приглушенность уха)
• Аденоидное лицо, с черепно-лицевыми изменениями, характерными для этого заболевания
• Изменения в поведении при снижении школьной успеваемости

Диагноз является чисто клиническим, т.е. основан на распознавании объективных симптомов и признаков. С инструментальной точки зрения, риноскопия и фиброларингоскопия используются для диагностики определенности, в связи с дифференциальной диагностикой с другими патологическими состояниями, которые представляют перекрывающиеся клинические картины.

Лечение гипертрофии аденоидов исключительно хирургическое; специалист-отоларинголог проводит аденоидэктомию, которая заключается в удалении гипертрофированной железы с последующим постепенным устранением почти всех симптомов (аденоидное лицо, развившись, трудно устранить, так как оно является следствием изменения остео-мышечного развития черепа и лицевой массы).

Ссылки по анатомии и физиологии

Аденоиды анатомически представлены в виде небольших миндалевидных лимфоидных желез (поэтому их также называют «миндалинами»), расположенных в полости носоглотки — верхней части глотки, сообщающейся с носовыми полостями.

Аденоиды присутствуют с рождения, но они довольно малы по размеру; их развитие начинается примерно в возрасте 3 лет и завершается примерно в 7-8 лет, после чего они постепенно инволюционируют и почти полностью исчезают примерно в 15 лет.

Как и другие миндалины лимфатического кольца Вальдейера, их функция заключается в перехвате и выполнении роли фильтра для микроорганизмов (в основном вирусов и бактерий), которые попадают в дыхательные пути во время дыхания. Их функция иммунной защиты особенно важна в детском возрасте, когда благодаря лимфоидной ткани, из которой они состоят, они позволяют распознавать любые микроорганизмы и вырабатывать антитела, необходимые для уничтожения агрессии.

Причины

Гипертрофия аденоидов обычно является результатом повторяющихся инфекций и воспалений слизистой оболочки носоглотки в детском возрасте, как правило, у детей с конституциональной предрасположенностью к преувеличенным реакциям иммунной системы (экссудативно-лимфатический диатез). Эта гиперреактивность вызывает аномальное воспаление аденоидов, как по интенсивности, так и по продолжительности, по сравнению с инфекционной причиной. Это приводит к выраженной отечной реакции слизистой оболочки (она отекает со скоплением жидкости между клетками) и размножению лимфатических фолликулов, конечным результатом чего является увеличение аденоидов (гипертрофия).

Возникающая носовая обструкция также вызывает снижение вентиляции в носу и носоглотке, что приводит к выбору особенно вирулентных штаммов бактерий, таких как грамотрицательные и анаэробы, которые трудно искоренить, и поэтому они ответственны за еще более серьезное и длительное воспаление аденоидов. Этот порочный круг только усугубляет воспалительную патологию и закрепляет увеличение железы.

В конечном итоге, причины гипертрофии аденоидов можно проследить:

• Предрасположенность к гиперреактивности иммунной системы
• Хроническое воспаление носоглотки

Помимо этих двух основных факторов, существуют и другие, более общие факторы риска, такие как:

• Плохие гигиенические условия
• Нехватка продовольствия
• Воздействие смога и других загрязняющих газов
• Климатические факторы, например, зимний сезон
• Состояния дефекации или иммунодепрессии

Симптомы

Клиническая картина гипертрофии аденоидов и связанного с ней синдрома обструкции носа довольно сложна, поскольку помимо носа в процесс вовлечены другие органы и аппараты.

Симптомы, такие как

• Назальная обструкция с затрудненным дыханием
• Шумное дыхание, храп и ночные пробуждения
• Дисфагия и одинофагия, т.е. затрудненное и болезненное глотание (эти симптомы могут привести к тому, что ребенок отказывается от твердой пищи и предпочитает жидкую и полужидкую пищу)
• Ринорея с очень густой, иногда гнойной слизью и характерным неприятным запахом
• Гипогеузия и гипосмия, соответственно частичное снижение чувства вкуса и обоняния
• Характерный тембр голоса, так как имеется дефект резонанса носоглоточной полости, которая в значительной степени занята упитанными аденоидами. В этих случаях, говоря техническим языком, мы говорим о задней закрытой ринолалии.
• Лихорадка, астения, общее недомогание, отсутствие аппетита и другие псевдогриппоподобные симптомы при острой инфекции верхних дыхательных путей

Другими нарушениями, вызванными гипертрофией аденоидов, могут быть:

• Нарушения сна: дыхание усиливается во время отдыха из-за лежачего положения, принятого субъектом, вследствие чего сон становится беспокойным, возбужденным, часто с кошмарами.
• Энурез: непроизвольное выделение мочи в постели в течение ночи; в данном случае из-за освобождения сфинктера уретры, вызванного гиперкапнией (т.е. повышенным содержанием CO2 в крови в результате неправильного дыхания).
• Инфекция и воспаление носовых преддверий (вестибулит), то есть расщелин, расположенных сразу за ноздрями.
• Воспаление кожи верхней губы
• Синусит: инфекция/воспаление околоносовых пазух, возникающее в результате бактериального воспаления носовых полостей. Эти формы часто являются хроническими из-за постоянного бактериального поражения. В основном в процесс вовлекаются верхнечелюстная и этмоидальная пазухи, наиболее развитые у детей.
• Фарингит и тонзиллит: они являются следствием постоянного ротового дыхания, к которому ребенок привыкает из-за сложности дыхания через нос. При оральном дыхании воздух не фильтруется и не очищается носом и носоглоткой, что способствует развитию патогенных микроорганизмов в глотке и небных миндалинах, с постоянными и часто обостряющимися эпизодами фаринго-тонзиллита.
• Болезни уха: гипертрофия аденоидов вызывает патологию среднего уха из-за механической обструкции слуховой трубы, отверстие которой открывается в носоглотку; обструкция может быть вызвана воспалительным отеком трубы или увеличением аденоидной ткани, обтурирующей ее. Клинически мы будем иметь симптомы тубарита или туботимпанита с ощущением приглушенности в ухе, легким снижением слуха и болью в ухе (оталгией). В некоторых случаях возможно также развитие серозного, катарального или гнойного отита в случае бактериальной переинфекции.

Осложнения

Отдаленные осложнения гипертрофии аденоидов у детей могут быть довольно тяжелыми и сложными:

• Расстройства нижних дыхательных путей: признаки воспаления трахеи и бронхов (трахеит и бронхит) развиваются с такими симптомами, как приступы сухого или катарального кашля; у детей, наиболее подверженных риску из-за иммунодепрессивных состояний, существует риск развития вирусной или бактериальной бронхопневмонии.
• Риск бронхоспазма с развитием бронхиальной астмы, особенно у детей с аллергическим диатезом
• Повышенный риск желудочно-кишечных расстройств, таких как отсутствие аппетита, боли в желудке, желудочно-кишечные инфекции

Еще одним возможным осложнением гипертрофии аденоидов является характерный дентофациальный дисморфизм, известный как аденоидное лицо: лицо ребенка патологически изменяется, приобретая характерную форму из-за хронического дыхания только через рот. Основными анатомическими изменениями аденоидной фации являются:

• Недостаточное развитие нижней челюсти
• Выпячивание верхней губы и верхних резцов
• Узкий нос и носовые ходы
• Выступающие скулы
• Рот приоткрыт
• ‘Тусклый’ взгляд с полузакрытыми веками
• Уменьшение ширины верхнечелюстной дуги (расщелина нёба)
• Нарушение зубного ряда, т.е. неправильное сопоставление верхнечелюстной верхней и нижнечелюстной нижней зубных дуг
• Долихоцефалия — форма черепа, более узкая и вытянутая, чем обычно
• Грудная полость вследствие впадины грудины

У субъекта, страдающего от гипертрофии аденоидов, также называемого «аденоидным ребенком», могут также развиться поведенческие изменения: он/она часто устает и вялый из-за плохого сна, рассеянный и с плохими результатами в школе; в социальном плане он/она может проявлять более агрессивное и отстраненное поведение, все это является следствием состояния пониженной оксигенации, отсутствия аппетита и постоянных респираторных инфекций, нарушений сна и потери слуха.

Диагноз

Диагноз гипертрофии аденоидов является клиническим, то есть основан на распознавании субъективных симптомов и объективных признаков пациента. Для подтверждения диагноза и исключения других патологий, имеющих общие симптомы с аденоидной патологией, могут быть проведены определенные инструментальные исследования.

На первом этапе проводится подробный сбор анамнеза, который позволяет врачу путем своеобразного интервью восстановить всю историю болезни пациента. Также с помощью родителей на этом этапе важно изучить несколько аспектов, таких как:

• Наличие нарушений дыхания с ротовым дыханием в ущерб носовому дыханию, которое является неадекватным и шумным
• История рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей с ринореей, головной болью, лихорадкой
• Непрерывные ушные инфекции с потерей слуха и заглушением ушей
• Изменения в поведении ребенка: усталость и вялость, снижение успеваемости
• Беспокойный сон с ночными пробуждениями, храп
• Энурез («смачивание постели» по ночам)

Объективное обследование направлено на распознавание симптомов, о которых сообщает ребенок, аденоидов и объективных клинических признаков, которые в сочетании с инструментальными обследованиями помогут врачу в диагностике патологии.

С инструментальной точки зрения золотым стандартом является задняя риноскопия — исследование, позволяющее осмотреть полость носа и носоглотку вместе с фиброларингоскопией. Прямой обзор анатомических структур позволит не только выявить наличие увеличенных и воспаленных аденоидов, но и исключить любые другие патологии, поражающие нос и прилегающие структуры.

Рентген носоглоточной полости и МРТ показывают уменьшение воздушного пространства, но это исследования второго уровня, которые часто не проводятся из-за плохой комплаентности ребенка.

Дифференциальная диагностика

Синдром обструкции носа может быть следствием других патологий, которые находятся в дифференциальной диагностике с гипертрофией аденоидов:

• Пороки развития носа, такие как атрезия коаны и других структур носа или наличие диафрагмы между коанами
• Отклонения носовой перегородки, особенно те, которые являются наиболее обструктивными
• Полипы носа
• Злокачественные опухоли носа и носоглотки
• Наличие инородных тел в носу, частое явление в детском возрасте
• Различные виды ринита, преимущественно аллергический ринит

Лечение и средства защиты

Лечение гипертрофии аденоидов может включать медикаментозную терапию, но только симптоматическую, то есть с единственной целью временного облегчения симптомов, или хирургическое лечение, которое вместо этого позволяет адекватно и окончательно разрешить патологическую картину.

Что касается медицинской терапии, то для лечения рецидивирующих инфекций у детей можно использовать антибиотики, обычно выбирая Амоксициллин + клавулановую кислоту (Аугментин, Клавукс), Кларитромицин (Макладин, Клацид, Веклам) или Пенициллин.

Антибиотики сочетаются с противовоспалительными препаратами, такими как NSAIDs (нестероидные противовоспалительные препараты):

• Ибупрофен (Нурофен от гриппа и простуды, Анталфебал, Бруфен, Момент)
• Парацетамол (тахипирин)
• Кетопрофен (Оки)
• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Вивин С), только для взрослых

Хирургическое лечение предусматривается, когда медикаментозная терапия становится неэффективной в связи с продолжающимся воспалением аденоидов с инфекциями, которые стали хроническими и трудно искореняемыми. Другим важным показанием к операции является тяжелая обструкция, препятствующая правильному носовому дыханию.

Проводимая операция — аденоидэктомия, которая включает туалет носоглоточной полости с разблокированием коаны и устья слуховой трубы. Операция проводится трансорально, то есть через рот, с помощью специальных инструментов, называемых «аденотомами», которые позволяют удалить аденоидную ткань со стенок и свода носоглотки. Необходима полная анестезия.

После операции необходимо заново научить ребенка правильно дышать через нос, а не через рот; в этом случае также полезны занятия спортом.

Д-р Димонте Руджеро, доктор медицины, хирург