Это типичная итальянская мода, зародившаяся в 70-х годах: эксперты сходятся во мнении, что прибор используется неправильно, без каких-либо научных доказательств
Лаура Куппини
Аэрозоль для многих итальянских родителей является своего рода круглосуточным педиатром. Столкнувшись с сезонными заболеваниями, которые в основном поражают наиболее уязвимых людей (маленьких детей), мамы и папы вооружаются небулайзером и «заставляют» своих детей дышать в мундштук, оставаясь неподвижными в течение 10 минут, возможно, перед телевизором. Но есть много сомнений в пользе этой практики для лечения простуды, кашля и проблем верхних дыхательных путей в целом, которые очень часто разрешаются сами собой. Напротив, польза других привычек хорошо доказана: полезно предлагать ребенку часто пить, проводить промывания носа для удаления слизи и мокроты, достаточно увлажнять помещение (45-55%), следить за температурой в доме (которая не должна превышать 20°), часто мыть руки и пользоваться только бумажными носовыми платками. Хорошие правила, о которых всегда следует помнить, поскольку они также полезны для профилактики инфекций.
Бронхиолит, астматический бронхит и ларингит
Но аэрозоль, возможно, потому что он дает ощущение безопасности, остается одним из самых популярных медицинских приборов. Его главное преимущество — способность доставлять лекарство в нижние дыхательные пути: трахею, бронхи, легкие. И эксперты согласны с тем, что его можно использовать для лечения некоторых специфических заболеваний, затрагивающих эти органы, хотя и с некоторыми различиями в том, какие именно заболевания лечить. По словам Сусанны Эспозито, профессора педиатрии Университета Перуджи и президента Всемирной ассоциации по инфекционным заболеваниям и иммунологическим расстройствам (WAidid), аэрозольная терапия бесполезна более чем в половине случаев. Он имеет смысл для лечения бронхиолита, астматического бронхита и ларингита, — объясняет инфекционист, — но он бесполезен при лечении назофарингита, фаринго-тонзиллита и острого среднего отита — распространенных сезонных заболеваний. При избытке катара верхних дыхательных путей единственным эффективным методом является промывание носа с помощью шприца, наполненного физиологическим раствором (10 мл в каждую ноздрю у младенцев, 5 мл у новорожденных), переливая жидкость из одной ноздри в другую: цель — избежать бактериальной колонизации носа. В случае астматического бронхита с рецидивирующими бронхоспазмами, т.е. сужением бронхов, вызывающим сильное затруднение дыхания, можно применить сальбутамол (бронхорасширяющий препарат, ред.) и кортикостероиды (кортизон, ред.) в аэрозоле, В то время как при бронхиолите — вирусной инфекции последних ветвей бронхов, распространенной на первом году жизни, — циклы проводятся только с гипертоническим раствором (т.е. очищенной водой с концентрацией солей выше, чем в организме, которая составляет 0,9%, прим. ред). При гипоглоттическом ларингите, с «уплотненным» кашлем, используется аэрозоль с физиологическим раствором и кортизоном. Следует добавить, что выбор кортикостероидов должен осуществлять педиатр, поскольку не все они одинаково эффективны.
Шесть привычек для предотвращения (или ускорения) зимних заболеваний у детей
Промывание носа
Кортизон и физиологический солевой раствор: одинаковая эффективность
Аэрозольные препараты на основе кортизона оказались под прицелом Культурной ассоциации педиатров (Acp), свободной ассоциации 2500 педиатров первичного звена, больниц и университетов. В списке пяти практик, подверженных риску неуместности, составленном ACP, первое место занимает «привычное использование кортизоновых ингаляторов при лечении воспаления верхних дыхательных путей у детей»: «Кашель является наиболее частым симптомом у детей, которые приходят на прием к педиатру для получения первичной помощи», — говорится в документе ACP. Использование кортизона в виде аэрозоля широко распространено в нашей стране для лечения заболеваний верхних дыхательных путей и для контроля сопутствующих симптомов кашля, хотя доказательств его эффективности нет. Такая практика, если она продолжается в течение длительного времени, связана с побочными эффектами». Предполагаемая эффективность аэрозоля при лечении сезонных заболеваний у детей также была подробно изучена Антонио Клавенна, руководителем отдела фармакоэпидемиологии лаборатории здоровья матери и ребенка Института фармакологических исследований имени Марио Негри в Милане. Клавенна вместе со своей командой и при участии Культурной ассоциации педиатров в 2010 году начал двухлетнее исследование 520 детей в возрасте от 1 до 5 лет с инфекциями верхних дыхательных путей, которое финансировалось Итальянским агентством по лекарственным средствам (Aifa). Молодые добровольцы были разделены на две группы: первая лечилась кортизоном в аэрозоле, вторая — физраствором в аэрозоле. В результате было установлено, что между двумя группами не было разницы в степени дискомфорта и продолжительности симптомов. Так, при лечении сезонных недомоганий, которые в основном поражают детей младшего возраста, эффективность кортикостероидов оказалась равной эффективности солевого раствора, то есть очищенной воды и 0,9% соли.
Мытье рук (хорошо): как объяснить детям, чтобы избежать. этого! См.
Первый шаг, ладонь к ладони
Лучшая абсорбция с прокладкой
«При заболеваниях верхних дыхательных путей аэрозольная терапия всегда неуместна, поскольку она бесполезна, она не уменьшает симптомы или время, необходимое для развития заболевания, — подтверждает Клавенна — При заболеваниях нижних дыхательных путей существуют научные доказательства пользы аэрозольной терапии, но только для некоторых специфических состояний: бронхоспазм у маленьких детей, муковисцидоз и, возможно, профилактика в случае частых бронхоспазмов». В случае бронхоспазма (часто связанного с вирусными инфекциями, в этом случае мы говорим об астматическом бронхите) показано лечение сальбутамолом, который можно применять в виде аэрозоля или ингалятора, надеваемого на спейсер, возможно, с маской. Спейсер — это инструмент, не особенно распространенный в Италии, который облегчает применение предварительно дозированных спреев у несговорчивых пациентов (например, маленьких детей): ингалятор вставляется в один из двух концов устройства, а другой помещается в рот, при желании с помощью анатомической маски; таким образом, лекарство распространяется и вдыхается пациентом (применение завершается после 5 полных вдохов). Педиатры часто рекомендуют аэрозольную терапию, потому что в Италии мы не привыкли использовать спейсер, — говорит Клавенна, — но последний больше подходит для правильного всасывания препарата. Муковисцидоз лечат специальными препаратами в виде аэрозоля, в больнице или дома для поддерживающей терапии. Наконец, аэрозольная терапия кортизоном показала умеренную эффективность в качестве профилактической терапии у детей с частыми эпизодами бронхоспазма, но даже в этом случае лучше использовать спрей со спейсером, — добавляет фармаколог, — В странах Северной Европы аэрозоль практически используется только в больницах, и семьи гораздо более привычны к использованию спейсера, чем в Италии. В Италии с 1970-х годов существует мода на аэрозоли, связанная со злоупотреблением различными видами лекарств, такими как муколитики для разжижения выделений и кортизон против воспаления. В аэрозольной терапии то, что может помочь при заболеваниях верхних дыхательных путей, — это водяной пар, который увлажняет слизистые оболочки и делает слизь жидкой: ничто не отличается от старой суффумигации. Поэтому я говорю мамам: если вы действительно хотите использовать аэрозоль, добавьте в него физиологический раствор, который может быть полезен для уменьшения дискомфорта ребенка, даже если только временно».
«Привычка, которую мы носим с собой по инерции»
Как отмечает Культурная ассоциация педиатров, кортикостероиды не свободны от побочных эффектов при длительном применении. «Эти препараты в аэрозоле плохо всасываются, — подтверждает Клавенна, — но у маленьких детей они все же могут вызвать некоторые проблемы. Например, молочница во рту (микоз, вызванный Candida), поскольку кортизон ослабляет иммунную систему, раздражение слизистых оболочек горла или слизистых оболочек носовой полости, с кровотечением или возможным обострением простуды. Наконец, не следует забывать, что аэрозольные кортикостероиды представляют собой важную статью расходов на здравоохранение: 7% от общего количества педиатрических лекарств. Таким образом, очевидно, что при более адекватном назначении лекарств можно добиться значительной экономии. Маурицио де Мартино, профессор педиатрии Флорентийского университета и директор Педиатрической клиники I и Кампуса здоровья больницы Мейера, также четко определяет пользу аэрозольной терапии: «Она полезна только при гипоглоттическом ларингите, с будесонидом (кортикостероидный препарат), и при лечении муковисцидоза с антибиотиками и/или специфическими кортикостероидами. Для остальных это бесполезно: это привычка, которую мы носим с собой из-за определенной инерции, даже у некоторых врачей. Гипоглоттический ларингит — это довольно частое заболевание, которое поражает детей до 3 лет в зимние месяцы: оно возникает преимущественно вечером или ночью и характеризуется специфическим лающим кашлем или кашлем «тюленьего типа», сопровождающимся затрудненным дыханием. Это кратковременное явление вирусного происхождения. Оно пугает родителей и вызывает дискомфорт у ребенка, которого часто доставляют в отделение неотложной помощи. Показанной терапией является кортизон в аэрозоле или пероральных таблетках.
Случай астмы и возможные риски
По мнению де Мартино, есть один случай, когда аэрозоль может быть даже вреден: астма (и, соответственно, эпизоды бронхоспазма у детей). Солевой раствор, в котором находится лекарство, и водяной пар могут вызвать обострение патологии, — объясняет педиатр, — Даже у маленьких детей могут быть более или менее частые приступы астмы, которые не имеют ничего общего с хроническим заболеванием взрослых. Это сужение бронхов, которое может иметь аллергическое или вирусное происхождение: в легких случаях его следует лечить сальбутамолом, в умеренных — сальбутамолом и кортизоном, а в более серьезных — обращаться в отделение неотложной помощи. Как я уже говорил, при наличии астмы аэрозоль нежелателен, сальбутамол дается в виде спрея, наносимого на спейсер, а кортизон дается в таблетках через рот. Помимо прочего, спрей гораздо практичнее и проще в обращении, а спейсер можно использовать у пациентов в возрасте до 15 лет; достаточно отсчитать пять вдохов. В заключение следует отметить, что аэрозольная терапия, по словам де Мартино, сопряжена с еще одним риском: «Прибор следует очень хорошо очищать после каждого использования в каждой части, потому что в противном случае — из-за влажности, которая остается внутри — он может нести микроорганизмы, такие как Candida, с риском попадания в бронхи. Как же бороться с кашлем и простудой у детей? «Простуда проходит сама по себе, единственное, что нужно делать, это промывать нос, никаких антигистаминных препаратов, антибиотиков или противовоспалительных средств. Если у вас кашель, необходимо определить его причину, которая может быть инфекционной или аллергической, но если это вирус, то ничего сделать нельзя. Только при наличии температуры и недомогания можно дать ребенку парацетамол, который является жаропонижающим анальгетиком, а не противовоспалительным средством», — заключает де Мартино.
Чрезмерное увлечение (и отставка) детей
«Это нормально, когда дети болеют, но давайте избегать чрезмерной медикализации, — призывает Антонио Боккацци, инфекционист и медицинский директор отделения педиатрии средней интенсивности в миланской клинике De Marchi — Иногда педиатры назначают аэрозольную терапию, чтобы успокоить тревогу родителей, которые обязательно хотят что-то сделать, надеясь ускорить выздоровление своего ребенка. Но таким образом мы получаем детей, которые смирились с мыслью о приеме наркотиков, которые больше не бунтуют, а это ненормально. Я видел их много и говорю: правильно, что дети кривят рот перед сиропом или отказываются стоять на месте и дышать в маске. И родители не должны перебарщивать с лекарствами и процедурами, ограничиваясь тем, что им говорит педиатр. Что касается пользы аэрозоля, мнение Боккацци не сильно отличается от мнения его коллег: «Объективных данных о его эффективности мало, здравый смысл подсказывает нам делать только то, что полезно для ребенка, уважая его как можно больше. Поэтому используйте аэрозоль только в случае необходимости. А при заболеваниях верхних дыхательных путей, с повышенным выделением секрета и кашлем (который является физиологическим рефлексом для очищения носа и горла), он не имеет никакой силы: родители убеждены, что он помогает ребенку лучше дышать, но это не так. Есть и другая проблема: правильно сделать аэрозоль не так просто и прямолинейно. Прежде всего, для того, чтобы она была полезной, ребенок должен быть спокоен, если он возбужден или плачет, польза от практики равна нулю. После каждого использования аппарат следует хорошо вымыть теплой водой, высушить и убрать; если прибор не чистить, есть риск проветрить его, что принесет с собой груз микробов. Для маленьких детей следует использовать маску, адаптированную к форме их лица, чтобы избежать попадания всего в глаза. А в раннем младенческом возрасте ультразвуковой аэрозоль вообще не следует использовать».
Следуйте инструкциям вашего педиатра
Также обратите внимание на то, что вы помещаете в небулайзер: «Никогда не используйте кортизон по собственной инициативе, это всегда должен решать врач, и полезно только в случаях бронхоспазма. Даже разжижающие средства следует применять только по указанию педиатра, поскольку слишком сильная мукорегулирующая терапия может вызвать сухость дыхательных путей. Я считаю полезной аэрозольную терапию гипертоническим раствором (важно, чтобы разведение составляло 3%, и не более), поскольку она помогает поддерживать чистоту носа, но ее не следует проводить чаще двух раз в день и в течение короткого времени. Аэрозоль с физиологическим раствором также хорош, но помните, что ни один из этих методов не является профилактическим, они полезны только при увеличении количества выделений. Необходимо также не забывать промывать нос и увлажнять окружающую среду, поскольку сухой воздух усиливает выделения, как и холод. Но, повторяю, прежде всего, нужно уважать своего ребенка: никто еще не умер от кашля или простуды, можно даже подумать о том, чтобы потерпеть несколько дней и дать болезни пройти своим чередом.
