ПНЕВМОТОРАКС
Скопление воздуха в плевральной полости легочного происхождения, вызванное разрывом легочного пузыря.
Воздух не может выйти и скапливается в плевральной полости, в конечном итоге сдавливая само легкое, это называется гипертонический пневмоторакс.
КОГДА ОБРАЗУЕТСЯ:
У молодых взрослых обычно тонкие и длинные.
Это происходит из-за разрыва пузырьков (blebs), обычно расположенных на верхушке легких.
Это доброкачественное заболевание, которое, однако,
КАК ЛЕЧИТЬ:
Для того, чтобы избежать повторения эпизодов пневмоторакса, сегодня лучшим решением является
для выполнения резекции мелких пузырей с использованием современной видеоторакоскопической техники .
сидение : боль в груди
интенсивность : переменная
Способ начала : внезапный
причины : спонтанный или после кашля
изменения : увеличивается при дыхании
» Больно дышать… не могли бы вы меня осмотреть!». Можно сказать, что в этом предложении о пациенте, испытывающем боль, мы находим ключ к чтению данного случая и диагностический ключ спонтанного пневмоторакса.
К сожалению, не существует типичной симптоматики, характерной только для спонтанного пневмоторакса, однако наиболее частым симптомом является боль в груди различной интенсивности (см. таблицу 1 справа). Она часто возникает спонтанно, в покое, внезапно или сразу после кашля, и усугубляется при дыхательных движениях. Боль иногда может быть связана с одышкой, а также может возникать внезапно и сопровождаться тахикардией (учащенным сердцебиением).
снижение тактильной вокальной дрожи
повышенная плексическая тупость
Эти симптомы также характерны для многих патологий грудной клетки, включая >, и что позволяет направить диагноз только медицинское обследование ( таблица 2 ). При исследовании грудной клетки отмечается уменьшение тактильного голосового дрожания (врач приглашает повторить 33) и увеличение тупости сплетения (разнообразие звука грудной клетки при перкуссии врачом), что связано с наличием воздуха в плевральном пространстве, а также уменьшение везикулярного шума (звук, воспринимаемый врачом при прослушивании дыхательной грудной клетки), что связано с уменьшением прохождения воздуха в бронхиальном дереве частично свернувшегося легкого. Если легкое полностью спалось, то везикулярный шум отсутствует. Пневмоторакс должен быть определенной величины, чтобы быть замеченным при медицинском осмотре: когда он составляет менее 15 процентов объема грудной клетки, физическое обследование может быть нормальным.
сдутое легкое на холмике
наличие внутриплеврального пространства
Поэтому при постоянной боли, а тем более при наличии тревожных симптомов, таких как одышка или тахикардия, проведение рентгенографии грудной клетки становится стандартным средством диагностики ( Таблица 3 ). Это позволяет нам увидеть, что легкое имеет тенденцию к закрытию над холмиком, что присутствует внутриплевральное пространство и что дыхательное дерево движется в сторону здоровой стороны.
небольшой размер : внутриплевральное пространство едва заметно
умеренная : легкое разрушилось на 50 процентов по направлению к верхушке
полный : легкое полностью разрушено
Спонтанный пневмоторакс вызывается разрывом легочных булл, обычно развивающихся в верхушке легких.
В В таблице 4 приведены определения пневмоторакса в зависимости от субъекта. Когда воздух проходит через плевральное пространство, как это происходит при спонтанном, первичном или вторичном пневмотораксе, пораженное легкое разрушается, и средостение (срединное пространство грудной клетки) смещается в сторону здоровой части. Если внутриплевральное давление значительно повышается, венозный возврат к сердцу (количество крови, возвращающейся к сердцу) уменьшается, а сердечный выброс (количество крови, покидающей сердце) снижается.
спонтанный примитив
спонтанный вторичный
Pneumocystis pneumoniaPneumocystis carinii
заболевания легочного интерстиция
проникающее ранение грудной клетки
Что касается вторичных форм: Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких с FEV1 менее одного литра (данные о тяжести основного заболевания) и соотношением FEV1/FVC менее 40 процентов находятся в особой группе риска. Муковисцидоз, бронхиальная астма, некротизирующий альвеолит, интерстициальные заболевания легких, коллагенопатии и рак также могут вызвать пневмоторакс. В этих случаях возраст начала заболевания старше (60-70 лет), а заболеваемость и распределение по полу схожи
При вторичных формах острый приступ одышки является основным и наиболее тяжелым симптомом, наряду с болью и гипотонией. У пациента с хронической обструктивной болезнью легких острая одышка с болью в груди всегда требует рентгенографического обследования.
Вторичные формы у женщин включают пневмоторакс, связанный с менструацией, который обычно возникает на третьем-четвертом десятилетии жизни у женщин с историей эндометриоза (заболевание слизистой оболочки матки). Обдумывание и диагностика такой возможности позволяет лечить пациента с помощью гормональной терапии и тем самым снизить риск рецидива и более агрессивного лечения, которое должно проводиться только после неудачи гормональной терапии.
Определенные медицинские и хирургические маневры также могут вызвать ятрогенный пневмоторакс (произведенный врачами), в то время как травматический пневмоторакс вызывается проникающим ранением грудной клетки, переломом ребер или травмой грудной клетки, даже без ран или переломов. При первичном пневмотораксе обычно не возникает гиперкапнии (повышенного содержания углекислого газа в крови), поскольку функция контралатерального легкого сохранена. При наличии тахикардии (более 135 ударов в минуту), гипотонии, цианоза и, соответственно, картины дыхательной недостаточности следует заподозрить либо спонтанный пневмоторакс, вторичный по отношению к легочному заболеванию, либо первичную гипертензивную форму, при которой внутриплевральное давление превышает внутриальвеолярное. Первичный пневмоторакс чаще поражает мужчин, чем женщин (заболеваемость составляет 7-18 случаев на 100 000 в год у мужчин и 1,2-6 случаев у женщин), особенно на втором-третьем десятилетии жизни, особенно у худых людей. Она редко встречается у людей старше 40 лет. Курение является предрасполагающим фактором. Он отягощен высокой частотой рецидивов , обычно около 30 процентов, с диапазоном от 16 до 52 процентов у пациентов, лечившихся простым наблюдением или установкой дренажа. Период максимального риска составляет от шести месяцев до двух лет после предыдущего эпизода. Во вторичных случаях частота рецидивов несколько выше.
При первичных и неосложненных формах выбор неоднозначен: одни решают удалить внутриплевральный воздух, если коллапс легких более чем очевиден, другие ждут спонтанного разрешения. Если нет тревожных симптомов, таких как одышка и гипотония или тахикардия, то после рентгенографического подтверждения пациент может находиться под наблюдением даже дома, если, однако, он живет недалеко от больницы, куда его можно быстро госпитализировать в случае ухудшения состояния. Поведение при вторичном пневмотораксе отличается: из-за риска осложнений, связанных с ограниченным сердечно-легочным резервом, пациент все равно должен быть госпитализирован для наблюдения и проведения дренажа и аспирации. Если рентгенография в двух стандартных проекциях используется для подтверждения диагноза и наличия предрасполагающих легочных заболеваний, компьютерная томография может предоставить дополнительную информацию о наличии или отсутствии булл и их расположении, полезную для правильного терапевтического подхода, даже если наличие булл, по-видимому, не является прогностическим фактором рецидива. Более чем у 70% пациентов, подвергающихся торакоскопии, и у всех пациентов, подвергающихся торакотомии, субплевральные буллы обнаруживаются как в пораженном, так и в контралатеральном легком, и КТ может выявить их с хорошей чувствительностью.
Рисунок 2. Игла-канюля после местной анестезии вводится во второе межреберное пространство по гемиклавикулярной линии, а затем подключается к системе, которая всасывает воздух
Терапия первого эпизода пневмоторакса основана на удалении воздуха из внутриплеврального пространства, что позволяет легким вновь расшириться. Это достигается с помощью различных методов, более или менее инвазивных.
На рисунке 2 показан маневр всасывания. Дренаж, с другой стороны, состоит из разреза грудной стенки под местной кожной анестезией и введения грудной трубки в четвертое, пятое или шестое межреберное пространство по средней подмышечной линии, которая соединена с клапаном или системой отсоса. Эти дренажи дают положительный ответ в 90% случаев. При вторичных формах, у пожилых людей и у тех, чей объем плеврального воздуха превышает 2,5 литра, риск неудачи высок. Через семь-десять дней пациенты должны быть повторно осмотрены на предмет стойкого заживления и приглашены на повторный осмотр в случае возвращения симптомов. Рецидивы чаще всего возникают в течение первых двух-трех лет после предыдущего эпизода и особенно часто встречаются у молодых пациентов. Обычно при рецидивах частота спонтанного разрешения и повторного расширения легких при использовании только дренажа ниже. Этим пациентам следует отказаться от таких видов отдыха, которые считаются опасными, как полеты и дайвинг.
Во время эпизода пневмоторакса может потребоваться хирургическое вмешательство, если легкое не расширяется в течение 8 дней после установки дренажа или для предотвращения рецидива. Операция может проводиться торакоскопически или торакотомически в зависимости от квалификации оператора. Торакоскопическая хирургия с видеоскопией теперь позволяет сократить количество торакотомий. Помимо резекции булл, эти операции позволяют провести возможный плевродез (склеивание плевры) висцерального с париетальным листком, что может быть достигнуто различными техниками.
