Существуют три основные клинические и морфологические формы: абсцесс, гангренозный абсцесс и гангрена легкого.
Абсцесс легкого — это более или менее ограниченная полость, образовавшаяся в результате гнойного расплавления паренхимы легкого.
Гангрена легких — это значительно более серьезное патологическое состояние, характеризующееся обширным некрозом и икорозным распадом пораженной легочной ткани, не поддающейся четкому отграничению, и быстрым гнойным расплавлением.
Существует также промежуточная форма инфекционного разрушения легких, при которой некроз и гнойно-ихорозный распад встречаются реже, а в процессе отграничения образуется полость, содержащая медленно отторгающуюся последовательность легочной ткани. Такая форма нагноения называется канцерогенным абсцессом легкого.
Обобщающий термин «деструктивная пневмония» используется для обозначения всей группы острых инфекционных деструкций легких.
Деструктивная пневмония — это атипичный в настоящее время инфекционно-воспалительный процесс в паренхиме легких, характеризующийся необратимым повреждением (некрозом, разрушением ткани) легочной ткани.
Этиология. В настоящее время считается, что нет четкой разницы в этиологии гнойных и гангренозных процессов в легочной ткани. Для пациентов с аспирационным генезом заболевания, когда возможна любая форма деструкции, наиболее характерна анаэробная этиология. В то же время деструкция в результате аспирации орофарингеальной слизи чаще всего вызывается фузобактериями, анаэробными кокками и B. Melaninogenicus, в то время как аспирация из нижних отделов желудочно-кишечного тракта часто приводит к процессу, связанному с B.fragilis. В то же время при пневмониях различного генеза возбудителями чаще всего являются аэробы и факультативные анаэробы (Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Staphylococcus aureus и др.).
В тропических и субтропических странах простейшие играют существенную роль в этиологии абсцесса легкого: наибольшее практическое значение имеет Entamoeba hystolytica. Описаны случаи абсцесса легких, вызванного грибками, в частности актиномицетами.
Вопрос о значении респираторных вирусов в этиологии деструктивной пневмонии до конца не изучен. Исследования убедительно показали, что во многих случаях вирусная инфекция оказывает активное влияние на течение, а иногда и исход деструктивной пневмонии. Вирусологические исследования установили наличие активной вирусной инфекции у половины пациентов с абсцессом легкого и гангреной.
Патогенез. В подавляющем большинстве случаев микроорганизмы, являющиеся возбудителями деструктивной пневмонии, попадают в паренхиму легких через дыхательные пути, гораздо реже — гематогенным путем. Нагноение возможно после прямого инфицирования легких при проникающих поражениях. Редко распространяется на нагноение легкого из соседних органов и тканей по непрерывности, а также лимфогенно.
Наиболее важным из этих путей является трансканаликулярный (трансбронхиальный), поскольку именно с ним связано подавляющее большинство деструктивных пневмоний.
Инфекция из проксимальных в дистальные дыхательные пути может продвигаться двумя механизмами:
ингаляционный (аэрогенный), когда патогенные микроорганизмы перемещаются в отделы дыхательных путей во вдыхаемом потоке воздуха;
аспирация, когда определенное количество инфицированной жидкости, слизи, инородных тел аспирируется из ротовой полости и носоглотки во время вдоха.
Наиболее важным фактором, способствующим аспирации инфицированного материала, являются состояния, при которых глотание, носоглоточные рефлексы и кашель временно или постоянно нарушены (наркоз, вызванный вдыханием маски, глубокое алкогольное опьянение, бессознательное состояние, связанное с черепно-мозговой травмой головы или острой цереброваскулярной катастрофой, эпилептические конвульсии, электрический шок, применяемый при лечении некоторых психических заболеваний, и т.д.).
Основополагающее значение имеет злоупотребление алкоголем. У таких пациентов часто наблюдается прогрессирующий кариес, пародонтоз, гингивит. При глубокой интоксикации часто происходит регургитация желудочного содержимого с аспирацией слизи и рвотой. Хроническая алкогольная интоксикация «- подавляет гуморальный и клеточный иммунитет, подавляет механизм «очищения бронхиального дерева» и тем самым не только способствует возникновению заболевания, но и оставляет крайне неблагоприятный след на всем его течении.
Различные формы патологии пищевода (кардиоспазм, ахалазия, рубцовый стеноз, хиатальная грыжа) повышают вероятность аспирации инфицированного материала, что способствует регургитации и попаданию слизи, частиц пищи и желудочного содержимого в бронхи.
Наряду с аспирацией рассматривается также ингаляционный путь, при котором патогенные микроорганизмы попадают в легкие с вдыхаемым воздухом.
Патогенное значение в аспирации имеет не только факт проникновения микроорганизмов в мелкие ветви бронхиального дерева, но и обструкция этих ветвей инфицированным материалом с нарушением их дренажной функции и развитием ателектаза, которые способствуют возникновению инфекционно-некротического процесса.
Гематогенные абсцессы легких обычно являются проявлением или осложнением сепсиса (септикопемии) различного происхождения. Источником инфекционного материала могут быть сгустки крови в венах нижних конечностей и таза, сгустки крови при флебите, связанном с длительной инфузионной терапией, сгустки крови в мелких венах, окружающих остеомиелит, и другие гнойные очаги. Инфицированный материал вместе с током крови попадает в мелкие ветви легочной артерии, прекапилляры и капилляры и, закупоривая их, дает начало инфекционному процессу, приводящему к образованию абсцесса и прорыву гноя через бронхиальное дерево. Гематогенные абсцессы характеризуются множественностью и обычно субплевральной локализацией, часто в нижней доле.
Хорошо известные абсцессы легкого травматического происхождения, в основном связанные со слепыми огнестрельными ранениями. Патогенные микроорганизмы попадают в легочную ткань через грудную стенку с раненой пулей. Такие абсцессы развиваются вокруг инородных тел и внутрилегочных гематом, которые играют важную роль в патогенезе нагноения.
Прямое распространение гнойно-деструктивного процесса из соседних тканей и органов путем продолжения встречается относительно редко. Иногда возможен прорыв абсцессов и субфренических абсцессов печени через диафрагму в легочную ткань.
Лимфогенная инвазия патогенов в легочную ткань не имеет существенного значения в патогенезе деструктивной пневмонии.
Органы дыхания имеют высокоразвитые механизмы антиинфекционной защиты. К ним относятся система мукоцилиарного артериального клиренса, система альвеолярных макрофагов и различные классы иммуноглобулинов, содержащихся в бронхиальном секрете. Реализация инфекционно-некротического процесса в легком требует действия дополнительных патогенетических факторов, которые подавляют общие и местные системы антиинфекционной защиты макроорганизма. Этими факторами являются: различные формы местных изменений бронхиальной обструкции, которые резко нарушают систему мукоцилиарного клиренса и дренажную функцию бронхов, способствуя накоплению слизи и развитию инфекции дистальнее места бронхиальной обструкции.
Наиболее важным патогенетическим фактором, способствующим развитию деструктивной пневмонии, являются респираторные вирусы, которые сильно подавляют местные защитные механизмы пациента и общую иммунологическую реактивность. В периоды эпидемии гриппа А количество — смертей, связанных с абсцессами легких, увеличивается примерно в 2,5 раза.
Под влиянием вирусного поражения в целомическом эпителии бронхов и альвеол возникают воспалительный отек, инфильтрация, некробиотические и некротические изменения, в результате чего резко нарушается функция реснитчатого эпителия и мукопилярного клиренса. Вместе с этим сильно нарушается клеточный иммунитет, снижается фагоцитарная способность нейтрофилов и макрофагов, уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов, снижается концентрация эндогенного интерферона, подавляется активность естественных антителозависимых киллеров и синтез защитных иммуноглобулинов В-лимфоцитами.
Среди вредных привычек, помимо алкоголизма, значительную роль в патогенезе играет курение — важный экзогенный фактор развития хронического бронхита, который нарушает местный механизм антиинфекционной защиты бронхиального дерева (перестройка слизистой оболочки бронхов с заменой волосковых клеток слизистыми, гипертрофия слизистой, нарушение бронхиальной обструкции и т.д.). ) .. У подавляющего большинства пациентов оба фактора действуют в комбинации, усиливая друг друга.
Снижение общей иммунологической реактивности организма часто связано с серьезными общими заболеваниями. Огромное значение имеет диабет — универсальный фактор, способствующий некрозу и нагноению. Инфекционное разрушение легких и такие заболевания, как лейкемия, лучевая болезнь, истощение и другие состояния, связанные с подавлением защитных механизмов. Возникновению деструктивной пневмонии может способствовать массивная кортикостероидная терапия, которая снижает устойчивость пациентов к пиогенным инфекциям.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПНЕВМОНИТА
(асбест и гангрена легких); (Н.В. Путов, Ю.Н. Левашов, 1989)
1. По клинико-морфологическим признакам:
Гнойный абсцесс легкого;
Раковый абсцесс легкого;
2. По этиологии:
— пневмония, вызванная анаэробной инфекцией;
— пневмония, вызванная смешанной микрофлорой;
-Небактериальная пневмония (вызванная простейшими, грибками и другими заболеваниями)
