РЕБЕНОК С НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ СТРЕССА ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
Предлагается диагностика и терапия наиболее частых состояний, при которых у ребенка могут возникать проблемы при нагрузках: астма, дисфункция голосовых связок, крапивница и анафилаксия при нагрузках, легочные заболевания. При наиболее часто встречающемся заболевании — астме, вызванной нагрузкой, диагноз ставится путем оценки FEV1 через 2-6-10-15-20 минут после нагрузки. Терапия проводится с помощью бета-агонистов короткого действия или хромонов.
Ребенок, которому трудно выполнить какое-либо усилие, часто ограничивает себя или ограничивается родителями, учителями или тренерами. Это приводит к снижению привычных спортивных результатов, в котором винят основную патологию или астму, вызванную нагрузками, в то время как часто это просто плохая тренировка. Целью данного обзора является анализ диагностики и лечения наиболее частых состояний, при которых наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке: астма, дисфункция голосовых связок, крапивница и анафилаксия при физической нагрузке, а также заболевания легких.
Пациенты, родители и все ухаживающие за ними лица должны быть проинформированы об особенностях астмы, возникающей при нагрузке, ее провоцирующих факторах, профилактике и лечении. Обучение физическим упражнениям повышает способность пациента работать на более низком уровне жизненной емкости, что уменьшает охлаждение и сухость дыхательных путей и, в конечном итоге, возможность возникновения бронхоспазма. Снижение или избегание аллергенов (пыль, пыльца, перхоть животных) также приводит к снижению бронхореактивности и возможности перенапряжения, приводящего к развитию астмы.
Проявляющиеся симптомы ОРВИ представлены:
«Одышка» или хрипы
Снижение выносливости при физических нагрузках
Боль в груди или ощущение сдавленности
Очень часто хрипы отсутствуют, а приступы кашля в конце физической нагрузки могут быть единственным симптомом ОРВИ.
Как правило, для того чтобы вызвать ОВС, требуется от 5 до 8 минут интенсивной физической нагрузки, симптомы достигают пика через 5-10 минут после окончания нагрузки, а затем спонтанно исчезают в течение 30 минут.
Диагноз поставлен на основании:
1) Анамнестическая история
2) Объективное обследование (часто отрицательное в состоянии покоя)
3) Тест с физической нагрузкой (или альтернативный метахолиновый или гистаминовый тест, хотя последние менее специфичны, чем тест с физической нагрузкой)
Тест с физической нагрузкойявляется наиболее точным методом выявления наличия астмы, вызванной физической нагрузкой, с чувствительностью 60% и специфичностью 90%. Однако следует иметь в виду, что феномен ОВС присутствует и при других респираторных заболеваниях, помимо астмы, хотя и в меньшей степени: муковисцидоз, первичная цилиарная дисмоторика, аллергический ринит, исходы респираторных инфекций).
Протокол оценки требует предварительного проведения базовой спирометрии, а тест с физической нагрузкой может быть выполнен, когда испытуемый представит FEV1³ 80% от теоретического значения. Кроме того, ребенок не должен принимать никаких лекарств в течение предшествующих 24 часов. В частности, бета-агонисты короткого действия, кромогликат и недокромил должны были быть отменены как минимум на 6 часов, а стероиды, теофиллин, антигистаминные препараты и бета-агонисты длительного действия должны были быть отменены на 24 часа.
Тест на беговой дорожке включает в себя бег в течение 6 минут со скоростью около 6 км/ч под уклоном 10%. В первые две минуты теста скорость и степень наклона низкие, а в последующие 4 минуты они увеличиваются до достижения частоты пульса, соответствующей 80-90% от теоретического максимума (220 минус возраст в годах). Цель теста — вызвать гипервентиляцию (экспираторная вентиляция/мин, V’E, в 15-22 раза больше теоретического FEV1). По окончании теста проводится серийная спирометрия на 2, 6, 10, 15, 20 минутах, и тест считается положительным, если наблюдается снижение FEV1³ 15%, что обычно происходит между шестой и десятой минутами. Важно отметить, что именно интенсивность усилий, а не их продолжительность, является достаточным асмогенным стимулом, чтобы вызвать ОВС.
Величина бронхолитического ответа может быть также оценена путем расчета бронхолитического индекса (B.O.), индекса бронходилатации (B.D.) и индекса бронхолабильности (B.L.) в соответствии со следующими формулами:
I.B.O.= [(базальное значение — минимальное значение после физической нагрузки)/базальное значение] x 100
I.B.D.= [(максимальное значение после тренировки — базальное значение)/базальное значение] x 100
Индекс бронхиальной обструкции может быть рассчитан по всем тестам функции внешнего дыхания, обычно выявляемым с помощью анализа кривой поток-объем, причем FEV1является наиболее специфичным, а индексы обструкции мелких и средних дыхательных путей — наиболее чувствительными (FEF25-75). Этот метод анализа позволяет оценить наличие бронхоконстрикции, вызванной физической нагрузкой, практически у всех детей-астматиков. Тест с физической нагрузкой был изначально предложен как средство диагностики гиперреактивности бронхов и имеет несомненное преимущество перед фармакологическими тестами, поскольку использует физиологический стимул и оценивает реакцию бронхов на субмаксимальную физическую нагрузку.
Конечно, факторы окружающей среды также изменяют реакцию человека на физические упражнения, фактически наличие ингаляционных аллергенов, холодный и сухой воздух и температура являются факторами, влияющими на результат теста. Условия окружающей среды, которые позволяют провести бронхиальный провокационный тест, следующие:
температура между 20-25°C
влажность менее 50% (содержание H2O во вдыхаемом воздухе менее 10 мг/л)
Отсутствие аллергенов и загрязняющих веществ
Другими методами вызывания астмы при нагрузке являются велоэргометр и свободный бег, однако в клинической практике они используются реже, поскольку велоэргометр практически не применяется у детей младше 6 лет из-за трудностей обучения, которые могут привести к недооценке 5-10% максимального потребления кислорода, а свободный бег, хотя и представляет собой наиболее мощный асмогенный стимул, трудно стандартизировать.
Улучшение условий, в которых осуществляется деятельность. Загрязненная окружающая среда (особенно озон), неподходящая температура и/или влажность, наличие аллергенов (клещи, перхоть животных) делает физическую активность рискованной
улучшение общего состояния: ожирение, малоподвижность, отсутствие физических упражнений затрудняют физическую нагрузку, не столько из-за появления ОРВИ, сколько из-за отсутствия физических упражнений
улучшение носового дыхания: учитывая важность носового дыхания в патогенезе ОРВИ, правильному носовому дыханию следует обучать путем очищения физиологическим раствором, лечения синусита — который часто возникает у этих пациентов — хирургического уменьшения отклонения носовой перегородки, удаления полипов
предварительная разминка: чтобы адаптировать дыхательную и кровеносную системы и избежать резкого охлаждения бронхов, перед началом физической активности следует провести медленную и постепенную разминку продолжительностью не менее 10 минут
Прерывистая тренировка: цель — вызвать рефрактерность, не вызывая охлаждения бронхов, по крайней мере, клинически очевидного. На практике в фазе предварительной разминки выполняются короткие спринты (20-30″ каждый) возрастающей интенсивности, перемежающиеся с периодами восстановления той же продолжительности
Тренировка с субмаксимальной нагрузкой: направлена на увеличение максимальной работоспособности, повышение анаэробного порога, снижение уровня вентиляции. Обычно занятия продолжительностью 15′-30′ проводятся так, чтобы не превышать 70-80% от максимальной работоспособности (практически, частота сердечных сокращений 160-180 ударов в минуту не должна быть превышена)
Не все виды спорта одинаково асмогенны, более того, есть виды спорта, которые вызывают ОРВИ чаще, чем другие (см. таблицу ниже). В целом, поэтому существует тенденция направлять детей в сторону менее асмогенных видов спорта, однако каждый ребенок мог бы заниматься любым видом физической активности, если бы родители и тренеры были осведомлены об особенностях ОВС и препаратах, которые можно использовать для его профилактики.
Когда не удается достичь результатов с помощью нефармакологических мер, прибегают к медикаментозному лечению, помня о том, что воспаление бронхов сначала должно быть уменьшено с помощью ингаляционных стероидов. Препарат считается защитным, если снижение FEV1после физической нагрузки составляет менее 50% от такового при использовании плацебо. Препараты, которые необходимо рассмотреть, следующие:
бета-агонисты короткого действия: это препараты первой линии, особенно сальбутамол и тербуталин. Принятый за 15-30 минут до нагрузки, защита максимальна через 2-3 часа после вдыхания и может продолжаться до 4-6 часов. Они эффективны у 80-90% астматиков. Предпочтительным способом введения является ингаляция, при правильной технике (при затруднениях или наличии обструкции используйте спейсерную камеру). Фенотерол и кленбутерол обладают схожим, хотя и более продолжительным действием, но не разрешены антидопинговым законодательством. Пероральные препараты, которые менее эффективны, ограничиваются детьми, которые отказываются от ингаляционной формы.
бета-агонисты длительного действия: они представлены сальметеролом и формотеролом. Их преимущество в том, что они защищают в течение 12 часов и начинают действовать через 30 минут после вдыхания. Их проблема заключается в том, что они легче вызывают тахифилаксию, чем препараты короткого действия, поэтому их эффективность со временем снижается. Кроме того, они могут удлинять Q-T тракт, с риском внезапной смерти, поэтому перед их применением следует провести проверку Q-T и обратить внимание на препараты, которые могут привести к одновременному удлинению (макролиды, прокинетики, противогрибковые препараты, некоторые антигистаминные препараты)
кромоны: это кромогликат и недокромил; они подавляют раннюю и позднюю бронхоспастическую фазу путем ингибирования высвобождения медиаторов тучных клеток и потока кальция. Недохромил действует быстрее и эффективнее, но обладает худшей вкусовой привлекательностью, чем кромогликат. Они защищают от EIA у 70-80% пациентов и имеют минимальные побочные эффекты. Их следует принимать за 15-30 минут до физической нагрузки, а продолжительность эффекта составляет 2 часа. Все имеющиеся составы (спрей, порошок, аэрозольный раствор) обеспечивают сопоставимую защиту.
Ингаляционные стероиды: Более чем защитные препараты при ОРВИ, это препараты для основного лечения астмы, так как они уменьшают воспаление и гиперреактивность бронхов. Они также полезны для восстановления чувствительности бронхиальных рецепторов и последующей эффективности бета-агонистов
теофиллин, ипратропиум, кетотрофен, ингаляционный фуросемид или гепарин, витамин С, антигистаминные препараты, снижение потребления соли, блокаторы кальциевых каналов: сообщалось об их эффективности у отдельных пациентов, но они не являются препаратами первого показания.
Он вызывается нескоординированным сокращением голосовых связок во время дыхательного цикла, что приводит к появлению одышки и хрипов. Пациенты обычно сообщают, что проблема возникает в верхней части трахеи. На ранних стадиях обычно отмечаются хрипы в дыхательных путях и отсутствует реакция на бронхолитики. Это часто забываемый дифференциальный диагноз при трудноизлечимой астме, который чаще встречается у молодых спортсменок. При физикальном обследовании отмечается тахипноэ и хрипы, локализованные в области трахеи и не распространяющиеся на грудную клетку. Анализ гемогаза в норме. Ларингоскопия является основным диагностическим инструментом, но имеет низкую чувствительность (60%) в бессимптомный период, в то время как во время приступа ее чувствительность возрастает до 100%. Ларингоскопия позволяет выявить аддукцию голосовых связок во время вдоха и раннего выдоха. Характерно, что пациенты с дисфункцией голосовых связок часто имеют сопутствующие психологические расстройства, поэтому хроническое применение легкого седативного средства или антидепрессанта полезно для предотвращения и снижения частоты приступов. Кривая поток-объем показывает прерывание в инспираторной части. Лечение острых эпизодов основано на приеме седативных препаратов или ингаляции гелиокса. В тяжелых случаях применяются седативные препараты или антидепрессанты.
Они часто возникают у детей, занимающихся спортом. Хотя кардиальную причину нельзя исключить априори, этиология у педиатрических детей чаще всего некардиогенная (плеврит, бронхит, пневмония, костохондрит, межреберная боль, травма грудной клетки).
При физической нагрузке у некоторых людей может развиться крапивница и анафилактический шок, но последнее случается редко. Выделяют следующие клинические картины:
1)Холинергическая крапивница:у пациентов появляются папулы (2-5 мм), окруженные эритематозным ореолом, но единственным проявлением может быть и одиночное крупное (10-20 см) зудящее поражение. Поражения обычно возникают на груди и шее и впоследствии могут распространяться на другие части тела. Кроме того, могут присутствовать сопутствующие респираторные симптомы, даже если тесты дыхательной функции в норме.
2)Анафилаксия при нагрузке:Классическими симптомами являются крапивница и ангионевротический отек, обструкция верхних путей, одышка и гипотензия. У пациентов также могут наблюдаться зуд, спазмы желудочно-кишечного тракта, тошнота и головная боль. Симптомы продолжаются от 30 минут до 4 часов после окончания физических упражнений. Диагноз ставится в основном на основании клинического анамнеза и часто встречается у лиц, страдающих атопией. Для подтверждения диагноза может быть полезен тест с физической нагрузкой для уточнения симптомов, но его отрицательный результат не исключает его.
3)Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой:в этом случае анафилаксия является вторичной по отношению к приему определенной пищи незадолго до начала физической активности. Наиболее часто встречающимися аллергенами являются помидоры, злаки и арахис. Пациенты с таким состоянием должны всегда иметь при себе самоинъекцию адреналина и не заниматься физическими упражнениями в течение как минимум 4-6 часов после введения пищи.
При обструктивной форменаблюдается увеличение вентиляции мертвого пространства, как в состоянии покоя, так и во время физической нагрузки. Для поддержания гомеостаза пациенты стремятся увеличить выработку CO2 (VCO2) и вентиляцию мертвого пространства. Для сохранения энергии пациенты могут переносить высокие уровни PaCO2 и минимизировать увеличение вентиляции в минуту. Также наблюдается снижение максимальной вентиляции в минуту (MVV) и соотношение вентиляция/минута (V’E/MVV) более 0,75. При тяжелых формах наблюдается десатурация кислорода во время физической нагрузки, которую можно улучшить с помощью введения кислорода.
Также при рестриктивной форменаблюдается увеличение вентиляции мертвого пространства в покое и во время физической нагрузки и, следовательно, увеличение вентиляционного ответа на каждом уровне физической нагрузки. Физические нагрузки ограничиваются соотношением VE/MVV и соотношением давления в дыхательных мышцах и силы дыхательных мышц, а также наличием артериальной десатурации, одышки, плохой физической подготовки и мотивации. Кислород не так эффективен, как при обструктивной форме, но он может улучшить работоспособность, уменьшить одышку и вентиляцию/мин.
Modl M et al, Сравнение методов оценки бронхиальной реактивности у детей: одноступенчатый вызов холодным воздухом, многоступенчатый вызов холодным воздухом и гистаминовая провокация. Европейский респираторный журнал, 1995; 8: 1742-1747.
Фольгеринг Х, Клиническое тестирование физической нагрузки с учетом заболеваний легких: показания и протоколы. Европейская респираторная монография, 1997; 6: 51-71.
Truwit J, Легочные заболевания и физическая нагрузка. Clinics in Sports Medicine, 2003; (22) 1: 161-80.
Canciani M (a cura di), Il bambino con pneumopatia cronica: sapere e saper fare, Ed. La Chiusa, Chiusaforte — Udine 2003.
