КЛИНИЧЕСКИЕ КАРТИНЫ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ТЕРАПИЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
Саркоидоз, традиционно описываемый как «редкое» заболевание, вместо этого может быть лучше определен как «…относительно распространенное заболевание легких и других органов, трудно поддающееся точной характеристике… чаще встречается в возрасте от 20 до 29 лет…». 1
Эти короткие строки хорошо подчеркивают не столько низкую распространенность заболевания, сколько все еще слабую способность представить его с клинико-диагностической точки зрения.
Прежде всего, необходимо учитывать множественность потенциально вовлеченных органов, помимо легких. Не случайно между концом XIX и началом XX века три дерматолога (Беснье во Франции, Бёк в Норвегии и Шауманн в Швеции) начали современную историю саркоидоза 2, отталкиваясь от того, что они видели и находили на коже, осознавая при этом системный характер заболевания.
Сегодня мы знаем, что саркоидоз — это хроническое воспалительное заболевание с пока неизвестной этиологией, характеризующееся некротизирующими гранулематозными инфильтратами, которые могут поражать любой орган или аппарат 3 . Лоскутное одеяло взаимосвязей между клетками и цитокинами, вероятно, вызванное антигенами, возможно, вдыхаемыми на предрасположенном генетическом субстрате, что может привести к воспалению и даже дисфункции соответствующего органа.
Легкие и нижние дыхательные пути, но также верхние дыхательные пути и кожа, но также лимфатические узлы, глаза, почки, сердце, желудочно-кишечная система и печень, кости, нервная система, репродуктивная система…. Следует помнить, что в процесс может быть вовлечен каждый орган, даже в бессимптомных или полностью бессимптомных случаях. Исходя из древней концепции воспаления Цельса и его основных элементов (tumor, rubor, dolor, calor и functio lesa), клинический анализ должен быть направлен на установление наличия каких-либо функциональных нарушений и вмешательство в тех случаях, когда они становятся значительными.
Признаки и симптомы, которые должны навести клинициста на диагноз саркоидоза, довольно неспецифичны 4-5. Однако в 50% случаев и более симптомы вообще отсутствуют. Может наблюдаться коварное начало кашля, обычно сухого, астения, лихорадка или повышенная температура, потеря веса, боль в груди (чаще всего срединная, ретростернальная), болезненные кожные узелки, обычно на ногах, болезненные отеки лодыжек, боль в глазах и/или помутнение зрения; почти всегда вовлекаются легочные и внутригрудные лимфатические узлы.
Наиболее часто вовлекается дыхательная система (90% случаев), затем лимфатические узлы, которые почти всегда внутригрудные, и периферические лимфатические узлы до 75% случаев; желудочно-кишечный тракт, селезенка и печень (гранулематозный гепатит, гранулематозный антрит) и глаза (10-80% случаев); затем кожные (узловатая эритема, папулы, пернициозная волчанка, 20-30% случаев), кардиальные (перикардит, миокардит, до 20% случаев), почечные (5-20% случаев) и неврологические (центральная периферическая невропатия, лептоменингит, 5-15%).
Поэтому важно тщательно собрать анамнез и провести тщательное физикальное обследование грудной клетки (сердце и легкие), брюшной полости (печень, селезенка и желудочно-кишечный тракт) и поверхностных лимфатических узлов.
Обследования, которые необходимо провести у пациента, прибывшего на первичную оценку, следующие:
— анализы крови на гепато-почечную функцию, включая кальциемию и 24-часовую кальциурию, последняя часто изменяется даже на ранних стадиях заболевания, до 30% случаев; АПФ может быть повышен и, хотя и неспецифично, может дать представление о состоянии активности паротологии; тест QUANTIFERON TB GOLD может быть использован для корректировки состояния аллергии, выявленной при внутрикожной реакции Манту
— стандартная рентгенограмма грудной клетки в двух проекциях
— ЭКГ и, в случае аритмии, 24-часовая холтеровская ЭКГ
— комплексная спирометрия с DLCO
-фиброкноскопия с БАЛ и исследованием субпопуляций лимфоцитов (повышенное соотношение H/S при активном саркоидозе)
— Офтальмологический осмотр специалиста.
Рентгенография грудной клетки является единственным строго рекомендованным рентгенологическим исследованием, поскольку нет стандартных показаний для проведения КТ высокого разрешения, сцинтиграфии легких и ПЭТ-сканирования.
Кроме того, рентгенография грудной клетки по-прежнему повсеместно, хотя и с некоторыми ограничениями, ассоциируется с стадированием заболевания 6 :
-5-10% пациентов имеют отрицательный рентген при постановке диагноза (стадия 0)
-45-65% пациентов имеют двустороннюю гиларальную лимфаденопатию (часто большее увеличение правых паратрахеальных лимфатических узлов: у 75% этих пациентов гиларальная лимфаденопатия регрессирует в течение первых трех лет, а у 10% сохраняется в течение 10 лет и более) (стадия 1) .
— примерно в 25-30% случаев наблюдается двусторонняя хиларная лимфаденопатия и паренхимальные ретикулярные помутнения (чаще всего в верхних долях). У 66% этих пациентов поражения спонтанно регрессируют, а у остальных они могут прогрессировать или оставаться стабильными. Пациенты на этой стадии обычно имеют легкие или умеренные симптомы: кашель, одышку, лихорадку и/или утомляемость. (этап 2).
— примерно у 15% пациентов наблюдаются ретикуло-нодулярные помутнения без гиларной лимфаденопатии; помутнения преимущественно распределены в верхних долях (стадия 3).
— у небольшого процента пациентов наблюдаются ретикуло-нодулярные помутнения с признаками потери объема легких, избирательно распределенные в верхних долях. Также может быть обнаружена аденопатия с тракционным брохиэктазом, кальцификатами, кавитациями или кистозными образованиями, фиброзом. ( этап 4 ).
Биопсия по-прежнему показана для подтверждения диагноза саркоидоза при подозрении на другие тяжелые заболевания, включая злокачественные опухоли (особенно лимфомы, карциноматоз лимфангита).
Диагноз должен быть основан на совпадении клинических и радиологических данных, подтвержденных биопсией, свидетельствующей о хроническом некротизирующем гранулематозном эпителиоидном эпителиально-клеточном воспалении, исключая другие причины гранулематозного заболевания.
На самом деле, другие гранулематозные заболевания (туберкулез in primis, а также бруцеллез, грибковые инфекции, внебольничный аллергический альвеолит, силикоз, ассоциированный АНЦА-васкулит…) могут представлять клинико-анатомо-патологическую картину, сходную с саркоидозом, и точный микробиологический анализ имеет большое значение.
Некоторые картины, считающиеся патогномоничными, заслуживают отдельного обсуждения: Синдром Лёфгрена (лихорадка, двусторонняя улитковая лимфаденопатия, отек лодыжек, узловатая эритема), увеопаротидная лихорадка с синдромом Херфордта или наличие характерных признаков на сцинтиграфии с выраженным Ga 67 (признак Панда с вовлечением околоушных и слезных желез и признак Лямбда с двусторонней правой паратрахеальной и улитковой капиротонией.
Говоря все это, необходимо учитывать, что несмотря ни на что в настоящее время диагноз саркоидоза является диагнозом исключения, который никогда не может считаться абсолютно определенным 7
У пациента старше 40 лет, с потерей веса более чем на 10%, крепитацией при аускультации грудной клетки, болезненными лимфатическими узлами, положительным тестом QUANTIFERON TB-GOLD или выраженной асимметричной лимфаденопатией подвздошной области на рентгенограмме грудной клетки, диагноз должен быть поставлен под сомнение.
Решение о проведении лечения, все еще не очень стандартизированного, в основном кортикостероидами, в довольно высоких дозах (около 0,6 мг/кг в день преднизона, максимум 40 мг/день) и в течение длительного времени, должно приниматься только после тщательной оценки ожидаемой пользы и возможных осложнений, в перспективе «primum non nocere».
Следует учитывать, что более чем у половины пациентов наблюдается спонтанный регресс картины; персистирующий фиброз возникает в 25% случаев, часто симптоматический, но не прогрессирующий; хроническое прогрессирование заболевания происходит примерно в 25% случаев, иногда с летальным исходом у 5% пациентов (из-за сердечных или легочных осложнений). Благоприятный прогноз предсказывают начало узловатой эритемы, 1 стадия на рентгенограмме грудной клетки и бессимптомная картина. Напротив, худший прогноз предсказывают пернициозная волчанка, кардиологическое, неврологическое и/или костное поражение, а также нефролитиаз.
Поэтому при слабых симптомах рекомендуется подождать, так как болезнь часто разрешается или остается стабильной, и по возможности воздержаться от лечения на 3-6 месяцев, используя НПВС при узловатой эритеме или болях в лодыжках и ингаляционные стероиды при сухом кашле. В случае стойких, тяжелых или ухудшающихся легочных симптомов проводите лечение пероральными кортикостероидами. Лечение бессимптомных пациентов с рентгенологическим прогрессированием заболевания остается спорным.
И наоборот, лечение должно быть начато незамедлительно в случаях нарушения критических функций: острый увеит, поражение центральной нервной системы, симптоматическая гиперкальциемия или интерстициальный нефрит, менингит, судороги, дисфункция гипофиза/гипоталамуса, дисфункция миокарда и/или аритмии, обезображивающие поражения лица…..
Учитывая вышесказанное, большинству пациентов (>75%) требуется только симптоматическое лечение НПВС; около 10% нуждаются в лечении внегрудных заболеваний, и только 15% следует лечить персистирующее заболевание легких.
Из всех иммунодепрессантов метотрексат был единственным заменителем стероидов и является наиболее часто используемым препаратом, щадящим стероиды.
Хлорохин и гидроксихлорохин успешно применяются при поражениях кожи, гиперкальциемии, нейросаркоидозе и поражениях костей. Хлорохин также показал свою эффективность в лечении хронического легочного саркоидоза.
Инфликсимаб особенно показан для лечения пернициозной волчанки (обезображивающие поражения лица), нейросаркоидоза и саркоидоза легких.
Ритуксимаб — это моноклональное антитело, направленное против антигена клеточной поверхности В-лимфоцитов, и несколько сообщений о случаях и серий случаев свидетельствуют о его эффективности в лечении саркоидоза.
1) Fraser Muller Colman Pari ДИАГНОЗ БОЛЕЗНЕЙ ТОРАКСА. VERDUCI PUBLISHER 2003: 1513-1564
2) H. W. Barber ДВА случая саркоида Боэка (доброкачественная лимфогранулема Шаумана), излеченных интрамускулярными инъекциями натриевой соли Proc R Soc Med. 1927 Feb; 20(4): 347-349.
3) Кармело Раймонди Альфонсо Мария Альтиери Марчелло Чиккарелли Сальваторе Д’антонио Марио Джузеппе Альма ОПЫТ РАБОТЫ АМБУЛАТОРИИ САРКОИДОЗА В ГОСПИТАЛИЯХ САН КАМИЛЛО И ФОРЛАНИНИ 2009 11(4)
4) S Майкл К. Ианнуцци, доктор медицины, Бенджамин А. Рыбицкий, доктор философии, и Элвин С. Тейрштейн, доктор медицины. САРКОИДОЗИС
N ENGL J MED 2007; 357:2153-2165
5) Энтони О’Риган, доктор медицины; и Джеффри С. Берман, доктор медицины Саркоидоз ANN INTERN MED 2012; 156(9) ITC 5-1
6) Rajesh Sharma, MD*; Randeep Guleria, DM; Anant Mohan, MD; Chinmoyee Das, MBBS Scadding Criteria for Diagnosis of Sarcoidosis: Is There A Need For Change? Грудь. 2004;126(4_MeetingAbstracts):754S.
7) bUAUG man RP1, Culver DA, Judson MA A concise review of pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 1;183(5):573-81.
8) Marc A Judson Advances in the diagnosis and treatment of sarcoidosis F1000Prime Rep2014, 6:89
