Введение
Саркоидоз, или болезнь Беснье-Бока-Шаумана, — это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в пораженных участках воспалительного процесса с развитием гранулем (скоплений клеток иммунной системы), сходных в некоторых отношениях с туберкулезом.
Могут быть поражены все ткани, и несколько органов могут быть вовлечены одновременно; наиболее частой локализацией являются те
- грудная (95% случаев), особенно легочная,
- печеночная (70%),
- кожный (30%),
- периферические лимфатические узлы (30%)
- и глазной (20%)
Кожный саркоидоз может быть ведущим признаком системного саркоидоза, представляя собой начало заболевания и, следовательно, являясь тревожным звонком.
By Nowack et al. — Nowack et al. BMC Dermatology 2002 2:15 doi:10.1186/1471-5945-2-15 http://www.biomedcentral.com/1471-5945/2/15, CC BY-SA 2.0, Link
Женщины в основном заболевают в зрелом возрасте, между 30 и 50 годами, но клиническая картина широко варьируется (появление бляшек, папул, узелков) и, вероятно, различные клинические морфологии соответствуют различным прогнозам заболевания.
Лечение зависит от степени выраженности проявлений и тяжести заболевания.
Причина
Точная причина саркоидоза неизвестна, но было предложено несколько этиологических гипотез и возможных провоцирующих факторов
- окружающая среда (пыльца, бериллиевая пыль),
- инфекционные (микобактерии туберкулеза, атипичные микобактерии, мицеты, микоплазмы, вирусы гриппа, вирусы опоясывающего лишая, вирусы краснухи и кори)
- и фармакологические
Эти различные факторы могут вызывать дисбаланс в иммунологической системе, что приводит к аномальному местному иммунному ответу на различные стимулы, не все из которых еще идентифицированы.
В последние годы, с увеличением использования иммуномодулирующих препаратов в терапии рака, было зарегистрировано несколько случаев кожного саркоидоза, вызванного терапией рака, например,
- Ипилимумаб (моноклональное антитело, которое действует для активации или, скорее, дезингибирования иммунной системы против опухолевых клеток путем стимулирования активации и производства Т-лимфоцитов),
- Пембролизумаб (моноклональное антитело против PD1, рецептора для белка PD-L1, который на поверхности опухолевых клеток позволяет опухолям избежать обнаружения и атаки со стороны иммунной системы)
Наконец-то стало известно, что кожный саркоидоз может развиваться
- в местах хирургических рубцов,
- в местах инъекций
- инсулина,
- гиалуроновой кислоты,
- ботулотоксина,
- после подмышечного электролиза (метод эпиляции)
Кроме того, он может развиться внутри татуировки или как реакция на инородное тело.
Это не заразная болезнь.
Симптомы
Поскольку кожный саркоидоз может проявляться в виде самых разнообразных поражений, его часто считают имитацией многих других кожных заболеваний.
Наиболее распространенными проявлениями являются макулы, папулы, бляшки, пернициозная волчанка, подкожные узелки (подкожный саркоидоз), саркоидоз на рубце или татуировке.
By M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara — M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara: Cutaneous lesions of the nose. In: Head & face medicine Band 6, 2010, S. 7, ISSN 1746-160X. doi:10.1186/1746-160X-6-7. PMID 20525327. (Обзор). Открытый доступ, CC BY 2.0, ссылка
Реже встречаются псориазиформный, лихеноидный, бородавчатый, ихтиозиформный, лимфоэдематозный, атрофический и язвенный саркоидоз; редко встречаются эритродермический саркоидоз, пигментный пурпурный саркоидоз, в зонах фотооблучения — саркоидоз кожи головы, ногтей, слизистых оболочек и половых органов.
Наиболее распространенными проявлениями кожного саркоидоза являются макулы (плоские поражения) и папулы (приподнятые поражения размером менее одного сантиметра). Эти поражения могут варьироваться по цвету от светло-розового до пурпурно-красного и коричневато-коричневого и часто присутствуют в большом количестве с диффузной локализацией на теле или локализованы в определенных местах:
- центральная часть лица,
- конечности,
- области, подверженные травмам.
Папулезный саркоидоз имеет пристрастие к коленям и локтям. Макулы и папулы чаще встречаются при острых формах саркоидоза, но могут возникать и у пациентов с хроническими формами заболевания. Часто они рассасываются без образования рубцов.
Бляшки — это пальпируемые поражения кожи, часто возникающие из слияния папул, размером более 1 см в диаметре. Их легко найти на уровне:
- лицо,
- спина,
- ягодицы
- и разгибательные поверхности рук
По сравнению с макуло-папулами, саркоидоз в виде бляшек реже ассоциируется с острой формой заболевания и, более того, часто является прогностическим признаком заболевания с хроническим течением и большей вероятностью рецидива. Постоянными системными признаками/симптомами, с которыми ассоциируется бляшечный саркоидоз кожи, являются:
- увеличенные хиларные лимфатические узлы (около легкого),
- спленомегалия (увеличение размеров селезенки),
- легочный фиброз
- и увеит
При регрессе поражения могут оставаться рубцы.
Кольцевой саркоидоз — это форма саркоидоза, характеризующаяся бляшковидными поражениями с разрешением в центре.
Пернициозная волчанка — это специфическая форма кожного саркоидоза, распространенная у афроамериканских женщин, определяемая хроническим наличием твердых, пурпурно-красных, инфильтрированных бляшек с периодическим легким шелушением, расположенных в центральной части лица (нос, щеки, носогубная складка). Также могут быть задействованы уши и пальцы. Пернициозная волчанка имеет высокий прогноз вовлечения в болезнь пазух и ротоглотки и может быть связана с проявлениями в других органах, такими как костные кисты, артрит и легочный фиброз. Течение хроническое, часто наблюдается резистентность к общепринятым методам лечения, что создает эстетические и психологические проблемы для пациента, страдающего этим заболеванием.
Подкожный саркоидоз Подкожный саркоидоз клинически проявляется в виде твердых, жестких, подвижных подкожных узелков на подстилающих плоскостях размером 0,5-2 см, с нормальной вышележащей кожей. Наиболее распространенным местом поражения являются руки, а сами поражения не болезненны. Подкожный саркоидоз ассоциируется с легкими формами системного заболевания.
саркоидоз на рубце/татуировке представляет собой красно-фиолетовое узловатое поражение, которое может имитировать гипертрофический рубец или келоид и быть начальным проявлением системного саркоидоза, с переменным прогнозом.
Наконец, существуют поражения, не характерные для саркоидоза:
- узловатая эритема,
- цифровой гиппократизм (увеличение кончиков пальцев рук или ног),
- кальциноз кожи (образование отложений кальция),
- нейтрофильные дерматозы (невоспалительные заболевания кожи)
Диагноз
Точный диагноз саркоидоза устанавливается путем взятия поражения кожи (биопсии) и последующего гистологического исследования. Гистологическое исследование выявляет некротизирующие, неказеозные гранулемы (казеозный некроз имеет высокое содержание липидов и характерен для туберкулеза), состоящие из гистиоцитов (макрофагов) с гигантскими клетками, окруженных слабым воспалительным лимфоцитарным инфильтратом.
Каждый пациент с диагнозом кожного саркоидоза требует системного обследования, включающего отдаленный и ближайший патологический анамнез, физикальное обследование, анализы крови (анализ крови с формулой, показатели воспаления [ESR, CRP], электрофорез белков, фермент ацетилхолинэстераза [ACE]), рентген грудной клетки и осмотр глаз.
Кожный саркоидоз может имитировать многие другие заболевания, которые проявляются аналогичным образом и от которых его следует отличать:
- granuloma annulare
- липоидный некробиоз
- реакция на инородное тело (например, после нанесения татуировки)
- кожная болезнь Крона
- и инфекционные заболевания, такие как
- туберкулез,
- Проказа
- и атипичные микобактериозы
Терапия саркоидоза зависит от органа (органов), наиболее сильно пораженного заболеванием. Препараты, которые используются для борьбы с системным заболеванием, обычно эффективны для борьбы с кожным заболеванием. Иногда, однако, необходимо добавить местное лечение, если поражения кожи носят обезображивающий или деструктивный характер.
Кожный саркоидоз лечится с помощью поэтапного подхода, включающего:
- местное лечение,
- неиммуносупрессивные иммуномодуляторы,
- системные иммуносупрессивные препараты
- и биологические препараты
Местное лечение заключается в использовании стероидов (кортизонов) в форме крема (клобатазол, бетаметазон) и интралезионально (триамцинолон), иммуносупрессивных препаратов (такролимус) и ретиноидов в форме крема. Они используются в качестве единственного метода лечения, когда саркоидоз ограничен небольшими участками кожи, или в качестве дополнения к системной терапии.
Терапия второй линии при диффузном кожном саркоидозе и системном саркоидозе заключается в применении неиммуносупрессивных пероральных иммуномодулирующих препаратов, таких как противомалярийные препараты, антибиотики тетрациклинового класса, ретиноиды.
Традиционная иммуносупрессивная терапия при кожном и системном саркоидозе включает кортикостероиды (преднизон), метотрексат и талидомид.
При отсутствии ответа на системные кортикостероиды можно перейти на биологические препараты (инфликсимаб).
Профилактика
Пациенты с саркоидозом должны избегать татуировок или инъекций препаратов, которые не являются строго необходимыми (например, косметических филлеров, гиалуроновой кислоты), чтобы избежать развития поражений кожи.
