Это группа заболеваний, вызванных вдыханием органической пыли, протекающих с диффузным гранулематозным поражением интерстициальной легочной ткани. В отличие от других гранулематозных поражений легких, таких как саркоидоз и кокцидиомикоз, при экзогенном аллергическом альвеолите отсутствуют системные проявления. Вдыхание органической пыли приводит к развитию экзогенного аллергического альвеолита только у 5-15% людей. Факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, неизвестны, но считается, что курение и атопические заболевания не повышают риск развития экзогенного аллергического альвеолита. Органическая пыль включает антигены животного и растительного происхождения, а также антигены грибов и бактерий. Диаметр частиц, которые могут проникнуть в альвеолы, не превышает 5 микрон. Риск заболевания не зависит от дозы и продолжительности контакта с пылью. Кроме того, не установлена связь заболевания с полом, возрастом и климатогеографией.
A. Антигены. В таблице. 8.1 перечислены антигены, вдыхание которых часто приводит к экзогенному аллергическому альвеолиту. Каждый год сообщается о новых бытовых и производственных антигенах, которые могут вызвать это заболевание. Несмотря на их разнообразие, все случаи экзогенного аллергического альвеолита имеют схожую клиническую картину и морфологические изменения.
B. Клиническая картина
1. Острый экзогенный аллергический альвеолит развивается при кратковременном воздействии антигенов органической пыли в высоких концентрациях.
a. Через 4-6 часов после контакта с пылью появляется жар, озноб, чувство тяжести в груди, одышка, сухой кашель. После устранения контакта с антигенами все симптомы заболевания исчезают. При аускультации слышно несколько хрипов. Аллергическая реакция протекает в зависимости от типа иммунного комплекса (см. гл. 1, п. VI.B).
b. Лабораторные исследования Повышается количество нейтрофилов и уровень сывороточного IgG. Количество эозинофилов и уровень IgE в норме.
a. Рентгенограмма грудной клетки. Изменения на рентгенограммах появляются только после частого повторного контакта с органической пылью, а выраженность этих изменений зависит от тяжести заболевания. В ранней фазе наблюдается обширное затемнение легочных полей: мелкие очаговые тени или сетчато-узелковые поражения. Если эти изменения наблюдаются не более года, то при устранении контакта с органической пылью они полностью исчезают. КТ высокого разрешения выявляет мелкие очаговые тени на фоне нормального рисунка легких. Это исследование показано в тех случаях, когда изменения на рентгенограммах грудной клетки незначительны, а результаты физического обследования указывают на поражение легких.
d. Изучение функции внешнего дыхания. При исследовании функции внешнего дыхания выявляются рестриктивные нарушения со снижением VC, общей емкости легких, диффузионной способности и комплайнса легких. Если нет сопутствующих атопических заболеваний, то обструктивные нарушения отсутствуют.
2. Острый экзогенный аллергический альвеолит при бронхиальной астме. Около 10% пациентов с экзогенным аллергическим альвеолитом одновременно страдают другими аллергическими заболеваниями, включая бронхиальную астму. При вдыхании органической пыли у таких пациентов развивается немедленная аллергическая реакция, проявляющаяся приступом бронхиальной астмы, а через 4-6 часов развивается иммунная комплексная аллергическая реакция, которая характеризуется симптомами, описанными выше.
3. Хронический экзогенный аллергический альвеолит возникает при длительном контакте с небольшими дозами порошкообразных органических антигенов.
a. Характерно постепенное развитие одышки и снижение толерантности к физической нагрузке, продуктивный кашель, потеря веса. Лихорадка и озноб наблюдаются редко. По мере прогрессирования заболевания появляются шипение и цианоз, развивается легочное сердце. Пальцы принимают форму палочек для еды.
b. Рентген грудной клетки. Острая и подострая стадии характеризуются более мелкими очаговыми тенями или сетчато-узелковыми поражениями. На последних стадиях заболевания развивается пневмосклероз и эмфизема легких, в результате чего легкие на рентгенограмме приобретают вид сот. Эти изменения необратимы и наблюдаются при всех заболеваниях, вызывающих диффузный пневмосклероз.
a. Изучение функции внешнего дыхания. При исследовании функции внешнего дыхания выявляются тяжелые обструктивные нарушения, которые носят рестриктивный характер и более или менее выражены.
B. Иммунологические исследования
1. Преципитирующие антитела. Характерным признаком экзогенного аллергического альвеолита является появление в сыворотке крови преципитирующих антител, обычно IgG. Они легко обнаруживаются с помощью простого и хорошо воспроизводимого метода двойной радиальной иммунодиффузии. Однако наличие преципитирующих антител к какому-либо антигену в сыворотке крови не является абсолютным доказательством того, что этот антиген участвует в патогенезе заболевания. Выявление преципитирующих антител в этом случае указывает лишь на контакт с антигеном и развитие иммунного ответа, который может не проявляться клинически. Преципитирующие антитела обнаруживаются у 90% пациентов с легочной болезнью фермера (вариант экзогенного аллергического альвеолита) в острой фазе. Затем, в большинстве случаев, они исчезают из сыворотки. Эти антитела обнаруживаются в 50% здоровой сыворотки крови, которая находится в постоянном контакте с определенным аллергеном, вызывающим экзогенный аллергический альвеолит. Наиболее чувствительными методами обнаружения преципитирующих антител являются иммуноэлектрофорез и иммунофлуоресценция. Отсутствие преципитирующих антител не исключает диагноз экзогенного аллергического альвеолита, поскольку не всегда удается определить антиген, вызвавший заболевание, а преципитирующие антитела обычно отсутствуют в сыворотке некоторых пациентов с экзогенным аллергическим альвеолитом.
2. Кожные тесты. Кожные тесты при экзогенном аллергическом альвеолите нельзя считать ни чувствительными, ни специфичными, поэтому в настоящее время они не используются для диагностики этого заболевания. Поэтому при тестировании с антигенами термофильных актиномицетов и многих плесеней часто наблюдаются ложноположительные результаты, так как эти антигены вызывают неспецифическое раздражение кожи. Положительные результаты кожного теста наблюдались у здоровых людей после предыдущего контакта с тестовым антигеном. Ложноотрицательные результаты кожного теста могут быть обусловлены повышенной активностью Т-супрессоров.
3. В патогенезе экзогенного аллергического альвеолита играют роль иммунокомплексные аллергические реакции и аллергические реакции замедленного типа, при сопутствующих атопических заболеваниях — аллергические реакции немедленного типа. Контакт с антигеном вызывает у сенсибилизированных лиц образование иммунных комплексов в слизистой оболочке дыхательных путей и активацию комплемента. Под действием продуктов этих реакций нейтрофилы мигрируют к месту повреждения и через 48 часов заменяются лимфоцитами, которые преобладают в инфильтрате при хроническом течении заболевания. Жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже у пациентов с экзогенным аллергическим альвеолитом, содержит Т-лимфоциты, которые под действием определенных антигенов органической пыли in vitro начинают размножаться и продуцировать цитокины.
Это указывает на активацию клеточного иммунитета. Количество клеток в бронхиальном лаваже у пациентов с экзогенным аллергическим альвеолитом в 5 раз больше, чем у здоровых пациентов. Около 70% этих клеток составляют лимфоциты, в основном CD8. Соотношение CD4 / CD8 при экзогенном аллергическом альвеолите не превышает 1: 2, тогда как в норме оно составляет 1,2: 1-1,6: 1, а при саркоидозе — не менее 2: 1. Лимфоциты CD8, обнаруженные в бронхиальных мазках, являются активированными Т-супрессорами и цитотоксическими Т-лимфоцитами. Бронхоальвеолярный лаваж не позволяет оценить тяжесть заболевания, поскольку у сенсибилизированных здоровых людей количество клеток и соотношение CD4 / CD8 лимфоцитов в бронхиальных мазках такие же, как у пациентов с экзогенным аллергическим альвеолитом.
G. Гистологическое исследование. Морфологическая картина экзогенного аллергического альвеолита, вызванного различными антигенами, одинакова. Исключение составляют случаи, вызванные грибками и пробковой пылью. На ранней стадии иммунные комплексы откладываются в легких и активируется комплемент. Это проявляется как васкулит мелких легочных сосудов с выпадением фибрина и инфильтрацией альвеолярных стенок нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами и моноцитами. Острый бронхиолит наблюдается у 25-100% пациентов. На поздних стадиях заболевания образуются гранулемы без казеозного некроза (как при саркоидозе) и развивается картина интерстициальной пневмонии с инфильтрацией легочной ткани лимфоцитами и моноцитами. Через несколько месяцев гранулемы исчезают, на первый план выходят пневмосклероз и облитерирующий бронхиолит и эмфизема. У некоторых пациентов в легочной ткани обнаруживаются вызывающие заболевание антигены IgG, IgA и IgM, направленные против этого антигена и C3.
1. Заподозрить экзогенный аллергический альвеолит позволяет тщательно собранный анамнез. При острой форме заболевания каждый контакт с антигеном проявляется схожей клинической картиной, при хронической форме — нет четкой связи между контактом с антигеном и обострением.
2. Проводится рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, исследование уровня преципитирующих антител в сыворотке крови.
3. Повторное облучение антигеном in vivo — простой и относительно безопасный способ диагностики экзогенного аллергического альвеолита. На некоторое время полностью исключается контакт пациента с органической пылью, затем его возвращают в среду естественного контакта с ней. До и после контакта с антигеном проводится физический осмотр, рентгенография грудной клетки и спирометрия.
4. Провокационное тестирование. Если нет четкой связи между появлением симптомов заболевания и контактом с органической пылью, проведите провокационные тесты. Для ингаляции используются пылевые экстракты и жидкие антигены, с которыми пациент контактирует дома и на работе; те же экстракты используются в реакции иммунодиффузии.
a. Положительная реакция может развиться сразу после вдыхания экстракта, через несколько часов или протекать в два этапа. Ранняя реакция обычно проявляется бронхоспазмом, лихорадка и лейкоцитоз отсутствуют, все симптомы исчезают через 1-3 часа, поздняя реакция развивается через 4-6 часов после контакта с органической пылью и проявляется общими симптомами, рестриктивными нарушениями дыхания и лейкоцитозом. Двухфазные реакции встречаются редко. Раннюю реакцию можно предотвратить применением бета-адреностимуляторов и кромолина, а позднюю — кортикостероидов. В сыворотке крови большинства пациентов (как тех, у кого антиген вызвал двухфазную фазу, так и тех, у кого он вызвал позднюю реакцию) обнаруживаются преципитирующие антитела.
b. Для провокационных образцов используются только очищенные экстракты антигенов. Поскольку вдыхание антигена может привести к значительному ухудшению состояния, требующему госпитализации и внутривенного введения кортикостероидов, провокационные тесты проводятся только в специализированных лабораториях.
E. Дифференциальный диагноз проводится с 1) острой и рецидивирующей пневмонией, особенно грибковой, 2) лекарственным заболеванием легких, 3) аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, 4) болезнью силосоуборочных комбайнов, 5) пневмомикотоксикозом, 6) саркоидозом и 7) коллагенозом. Саркоидоз и коллагеноз — системные заболевания, которые могут сопровождаться поражением плевры и средостения, что позволяет дифференцировать их от экзогенного аллергического альвеолита. Хронический экзогенный аллергический альвеолит дифференцируют с заболеваниями, приводящими к пневмосклерозу (см. таблицу 8.2). Диагноз экзогенного аллергического альвеолита обычно ставится на основании данных анамнеза и физикального обследования. В редких случаях, когда нет четкой связи между появлением симптомов заболевания и воздействием антигена, может потребоваться открытая биопсия легкого.
1. Общая деятельность
a. Устранение контакта с органической пылью является основной профилактической и лечебной мерой при экзогенном аллергическом альвеолите, особенно остром. Они рассказывают пациенту о его заболевании, объясняют необходимость ношения маски при предполагаемом контакте с антигеном, рекомендуют приобрести или заменить приборы для вентиляции и кондиционирования воздуха. В некоторых случаях пациенту приходится менять профессию.
b. Бронхолитики, кромолин и недокромил предотвращают раннюю реакцию на антиген.
a. Десенсибилизация неэффективна и нежелательна, так как подкожное введение антигена может привести к повышению уровня преципитирующих антител в сыворотке крови и развитию более тяжелой реакции при последующем контакте с органической пылью.
2. Кортикостероиды показаны при тяжелых и длительных обострениях в случаях, когда невозможно избежать контакта с аллергеном. Кортикостероиды помогают быстро устранить симптомы заболевания и предотвратить дальнейшее повреждение легочной ткани. При назначении кортикостероидов быстро нормализуется рентгеновская визуализация и показатели функции внешнего дыхания. Распространение на легкие обычно восстанавливается медленнее. В первую неделю преднизон назначают внутрь в дозе 60 мг/сут (для детей — 2 мг/кг/сут), в следующие 2 недели дозу снижают до 20 мг/сут, затем суточную дозу уменьшают на 5 мг каждую неделю. Во время лечения регулярно проводятся рентгенография грудной клетки и спирометрия. Хроническая форма заболевания хуже поддается лечению. При нем также показаны кортикостероиды, так как они могут вызвать обратное развитие изменений в легких. Ингаляционные кортикостероиды при экзогенном аллергическом альвеолите в настоящее время не применяются.
