Введение
Эмфизема легких — это заболевание, которое поражает дыхательную систему, приводя к снижению способности к вентиляции легких.
У пациента с эмфиземой наблюдается истинное изменение архитектуры легких: стенки альвеол (самых глубоких частей бронхиального дерева) имеют тенденцию к расширению, в конечном итоге разрушаясь и порождая аномальный фиброзный процесс восстановления.
В большинстве случаев, поскольку курение является основным возбудителем эмфиземы, это состояние может быть связано с хроническим бронхитом; сочетание этих двух патологий у одного и того же пациента представляет собой ХОБЛ (хроническую обструктивную болезнь легких).
У большинства пациентов наблюдаются очень неспецифические симптомы
- Хроническая диспноэ (одышка)
- и кашель, с выделением мокроты или без нее;
По мере прогрессирования заболевания оба симптома усугубляются: если вначале одышка ощущается только во время физической активности (это может быть просто подъем по лестнице), то со временем расстройство становится все более частым, пока не затрагивает и покой. У некоторых пациентов можно обнаружить шипение во время дыхания из-за обструкции воздушного потока.
Диагностика преимущественно клиническая и основана на различных видах исследований, основным из которых является спирометрия.
Лечение в основном направлено на снижение факторов риска, так как разрушение стенок альвеолы в большинстве случаев становится необратимым.
Причины
Дыхательное дерево берет начало в ротовой и носовой полостях, а затем продолжается в верхние дыхательные пути:
- носовые полости,
- глотка,
- гортань,
и в нижних дыхательных путях:
- трахея,
- главных бронхов (возникающих от карины, т.е. бифуркации трахеи) и постепенно подразделяющихся на ветви все меньшего калибра (и прежде всего с более тонкой стенкой) до достижения терминальных бронхиол и дыхательных бронхиол. Внизу от них дыхательные пути расширяются, образуя маленькие тонкостенные мешочки — альвеолы.
Газообмен происходит внутри альвеол благодаря чрезвычайно малой толщине стенок.
У пациентов с эмфиземой в результате ряда повреждений стенки альвеол изнашиваются, что приводит к их ненормальному расширению. Со временем это приводит к разрыву стенок и, в конечном итоге, к репаративному процессу фиброза, который резко снижает необходимую эластичность легких.
Основными факторами риска являются:
- Курение сигарет (это самый важный фактор риска как эмфиземы, так и хронического бронхита),
- пассивное курение,
- воздействие раздражающих факторов (загрязнение окружающей среды и профессиональной деятельности),
- пожилой возраст (из-за ослабления нормальных альвеолярных структур)
Считается, что эти агенты ответственны за дисбаланс на альвеолярном уровне между разрушительными и защитными факторами, с увеличением первых; наконец, мы должны помнить о существовании врожденных состояний, таких как дефицит альфа1-антитрипсина, который может предрасполагать к врожденной слабости защитных сил легких, что приводит к развитию эмфиземы в молодом возрасте.
Существуют различные типы эмфиземы, обычно связанные с различными основными причинами:
- Центроацинарная эмфизема: поражает область респираторных бронхиол (а не сами альвеолы), в основном в верхних долях легких. Это наиболее распространенная форма, которая обычно встречается у курильщиков.
- Парасептальная эмфизема: поражает альвеолы, особенно в периферических отделах легочной паренхимы (расположенных чуть ниже плевры).
- Панлобулярная эмфизема: в равной степени поражает центральную часть (респираторные бронхиолы) и дистальную часть (альвеолы). Он поражает в основном нижние доли легких и характерен для пациентов с дефицитом альфа1-антитрипсина.
Симптомы
Обструктивные заболевания, типичным примером которых является эмфизема легких, в основном влияют на легочный выдох; поэтому характерные симптомы этой патологии представлены:
- Диспноэ: основной признак эмфиземы легких, субъект испытывает серьезные трудности с дыханием (особенно в экспульсивной фазе), вплоть до настоящего «воздушного голода». Это расстройство начинается при физической нагрузке, затем становится все более частым и, наконец, появляется в состоянии покоя.
- Кашель, обычно сухой и кашлевой, если имеется только скрытая эмфизема. При наличии хронического бронхита он, как правило, проявляется выделением слизи и мокроты.
- Потеря веса.
- «Бочкообразная» грудная клетка, признак захвата воздуха и тяжелого повреждения альвеол.
Осложнения
Наиболее серьезными осложнениями, связанными с эмфиземой, являются:
- Пневмоторакс — изменение нормальной конформации легкого (обычно истинный разрыв альвеолярной анатомии) с устранением разницы давления между давлением в легком и давлением в плевральной полости. Эта отмена не позволяет поврежденному легкому продолжать расширяться должным образом. Типы пневмоторакса можно далее разделить на три подкатегории:
- Спонтанный пенумоторакс, вызванный разрывом легочных булл (подразделяется на первичный и вторичный).
- Открытый пневмоторакс, характеризующийся разрывом наружу.
- Закрытый пеньюмоторакс, при котором плевральный разрыв смотрит в сторону паренхимы легкого.
- Образование пузыря в паренхиме легкого (что в дальнейшем может привести к вторичному спонтанному пенумотораксу).
- Пневмония.
- Проблемы с сердцем (из-за повышенного легочного давления, перегружающего правые полости сердца).
Диагноз
Диагностика начинается клинически, с тщательного сбора анамнеза о факторах риска (особенно истории курения или профессионального воздействия), но продолжается инструментальными обследованиями, которые позволяют сформулировать точный диагноз, если он необходим, и уточнить степень повреждения.
Основными экзаменами являются:
- Спирометрия: клинический тест, позволяющий определить патологии дыхательных путей по двум основным категориям (рестриктивные и обструктивные, к которым относится эмфизема). Затем этот тест может быть дополнен введением специальных препаратов для проведения дифференциальной диагностики между различными обструктивными заболеваниями.
- Рентген грудной клетки.
- КТ грудной клетки, в случае, если рентген не дает результатов.
- ЭГА (анализ газов артериальной крови): образец крови, обычно из лучевой артерии, показывающий дефицит кислорода в крови, вызванный затруднением артериального обмена.
К сожалению, реальной лечебной терапии не существует, поскольку разрушение альвеолярных стенок является необратимым процессом.
Будучи обструктивной патологией, основной целью является облегчение воздухообмена, поэтому терапевтический подход использует:
- бронхолитики,
- ингаляционные кортикостероиды (кортизон),
- антибиотики (в случае основной бактериальной инфекции)
Они могут быть связаны с реабилитационными методами физиологии дыхания, направленными на обучение пациента некоторым упражнениям, способным поддержать его спонтанную вентиляционную способность.
Кислородная терапия может применяться в тех случаях, когда, несмотря на восстановление механики дыхания, обменные процессы все еще не гарантируют адекватного поступления кислорода в окружающем воздухе.
В качестве последнего средства extrema ratio может быть рассмотрено хирургическое вмешательство, направленное на устранение нефункциональной части легкого или даже направленное на трансплантацию легкого (что, очевидно, является последним терапевтическим вариантом).
Профилактика
Поскольку эмфизематозная дегенерация является необратимым процессом, основополагающим остается процесс тщательной профилактики, в котором воздержание от курения является стержнем, на котором строится более здоровый образ жизни, который также включает:
- регулярные физические упражнения, способные одновременно улучшить работу дыхательной и сердечной систем,
- избегать воздействия других раздражающих веществ,
- избегать респираторных инфекций, возможно, дополняя профилактику соответствующей вакцинацией против гриппа и пневмококковой инфекции (особенно для пожилых людей или лиц, подверженных профессиональному риску).
