Бацилла Коха и табачный дым в некотором смысле представляют прошлое и настоящее (но также и будущее), соответственно, как виновники эпидемий респираторных заболеваний и смерти. В действительности все не так просто, и эти два вопроса все же имеют много общего. Несмотря на значительный прогресс в борьбе с этим заболеванием, туберкулез остается глобальной угрозой: в 2013 году было зарегистрировано 9 миллионов новых случаев заболевания и 1,5 миллиона смертей (1). Факторами, наиболее тесно связанными с эпидемиями туберкулеза за последние 20 лет, являются распространение ВИЧ-инфекции, с одной стороны, и возникновение множественной лекарственной устойчивости — с другой (2). Однако среди множества других факторов, участвующих в этом процессе, табакокурение также играет определенную роль, о чем известно уже давно, но, вероятно, недооценивается. Оценка, проведенная несколько лет назад путем систематического обзора и мета-анализа многочисленных исследований, посвященных связи между курением и туберкулезом, действительно показала убедительные доказательства взаимосвязи между этими двумя заболеваниями, независимо от того, рассматривается ли инфекция, болезнь или смертность, с повышенным риском среди курильщиков для всех трех заболеваний; корреляция существует, хотя и слабее, и для пассивного курения (3).
В статье, недавно опубликованной в European Respiratory Journal, авторы (в том числе один из наших соотечественников из Университета Сассари) рассматривают два очень недавних и важных лонгитюдных исследования на эту тему. Первый (4), проведенный на 16345 больных туберкулезом, наблюдавшихся в Гонконге с 2001 по 2003 год и прослеженных в течение 10 лет, подтвердил, что курильщики имели более тяжелые клинические и рентгенологические симптомы, чаще были положительны на мокроту в начале и после двух месяцев лечения, последнее было менее эффективным, а частота рецидивов была выше. Во втором исследовании (5), проведенном в Киншасе в группе пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, было отмечено, что по сравнению с некурящими, курильщикам было труднее начать антиретровирусную терапию во время лечения туберкулеза, и что исход последней был менее благоприятным, в основном из-за большего числа субъектов, потерянных для последующего наблюдения среди курильщиков.
Особенно важными аспектами, отмеченными в этих двух исследованиях и освещенными в данной статье, являются: наличие у курильщиков более длительного периода контагиозности, с длительной передачей микобактерий; более высокая частота выбывания из наблюдения, с высоким риском распространения бацилл в обществе, при отсутствии адекватного лечения. Это подтверждает важность уделения большего внимания взаимосвязи между курением и туберкулезом. В частности, данный материал подчеркивает, как мало пока существует исследований о влиянии отказа от курения на исход заболевания.
По мнению авторов, на основании различных исследований доля туберкулеза, связанная с курением, может быть оценена в диапазоне от 13 до 20%, с большими различиями между регионами в отношении распространенности этих двух факторов в обследованной популяции.
С другой стороны, подозрение об этой опасной связи возникло не так давно, поскольку оно заставило BMJ опубликовать статью Lowe на эту тему еще в 1956 году (6). (6) Но сегодня реальный и очевидный вопрос, который должен задать себе каждый хороший клиницист и исследователь перед лицом эпидемиологических данных такого рода, звучит так: почему курильщики чаще инфицируются, чаще болеют и чаще умирают от туберкулеза? Большая часть исследований была сосредоточена почти исключительно на снижении иммунной защиты, которую курение атакует лоб в лоб с мощным ударом окислительной бомбы и сотен тысяч других раздражающих и канцерогенных веществ, с которыми организм сталкивается с каждой затяжкой (7).
В связи с этим в 2007 году в журнале Tabaccologia была опубликована оригинальная статья (8) группы Шпрыкова из Государственной медицинской академии в Нижнем Новгороде (Россия), которая, очевидно, осталась за кадром, в которой впервые в литературе сделана попытка объяснить влияние на туберкулезную палочку контакта с табачным дымом, который, благодаря конденсату (смоле), оказывает стимулирующее воздействие на рост и биологическую активность Mycobacterium Tuberculosis, что приводит к повышению вирулентности и селекции лекарственно-устойчивых штаммов (9).
Поэтому мероприятия, направленные на снижение распространенности курения среди населения в целом, и особенно среди больных туберкулезом, могут оказать большое влияние. Например, использование целевого консультирования по отказу от курения для таких пациентов специально обученными медицинскими работниками четко показало улучшение результатов по сравнению с контролем. В заключение следует отметить, что туберкулез по праву входит в число многих патологий, при которых отказ от курения приводит к улучшению результатов. Это еще раз подтверждает, если когда-либо существовали какие-либо сомнения, убежденность в необходимости все более тщательного контроля над табаком.
Библиография
1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад о туберкулезе 2014. Отчет № HO/HTM/TB/2014.08. Женева, ВОЗ, 2014.
2. Sotgiu G, Mauch V, Migliori GB, et al. Основанные на фактах, согласованные приоритеты здравоохранения для исправления экономического бедствия пациента с туберкулезом. Eur Respir J 2014;43:1563-6.
3. Lin HH, Ezzati M, Murray M. Табачный дым, загрязнение воздуха в помещениях и туберкулез: систематический обзор и мета-анализ. PLoS Med 2007;4:e20.
4. Leung CC, Yew WW, Chan CK, et al. Курение отрицательно влияет на ответ на лечение, исход и рецидив туберкулеза. Eur Respir J 2015;45:738-45.
5. Vanden Driessche K, Patel MR, Mbonze N, et al. Effect of smoking history on outcome of patients diagnosed with TB and HIV. Eur Respir J 2015;45:839-42.
6. Lowe CR. An association between smoking and respiratory tuberculosis. Br Med J 1956;12:1081-6.
7. Zagà V. Tubercolosi & Fumo di Tabacco: problema immunitario ma non solo. Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 2010;12:197-8.
8. Shprykov AS, Shkarin VV, Shprykova ON. Fumo di tabacco e crescita del Mycobacterium Tuberculosis/Tobacco smoking and the Mycobacterium Tuberculosis’s growth. Tabaccologia 2007;4:22-6.
9. Shprykov AS. Лекарственная устойчивость у Mycobacterium Tuberculosis при хронической интоксикации табаком: клинические и экспериментальные исследования. Probl Tuberk Bolezn Legk 2009;8:34-7.
