ИЗ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Подход к пациенту с острым бронхитом

• Естественная история
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Выводы
• Библиография

Патофизиология

Острый бронхит является проявлением воспалительной реакции на инфекции, поражающие бронхиальный эпителий, вызванные широким спектром вирусных или бактериальных возбудителей. Наблюдается десквамация эпителиальных клеток бронхов вплоть до базальной мембраны, связанная с лимфоцитарной инфильтрацией и утолщением слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Естественная история

В первые несколько дней бронхит неотличим от обычной инфекции дыхательных путей. После первых 5 дней может появиться затяжной кашель, длящийся 10-30 дней (в среднем 24 дня), продуктивный у 50% пациентов и ухудшение функции дыхания (например, FEV₁Дифференциальный диагноз

Диагностика предполагает исключение других заболеваний с лихорадкой или без нее, прежде всего астмы и бронхиолита. Оба состояния характеризуются упорным кашлем, хрипами, тахипноэ, нарушением дыхания, гипоксемией.

Хронический кашель присутствует у большинства пациентов с бронхоэктазами; хронический бронхит характеризуется наличием продуктивного кашля почти каждый день месяца в течение не менее 3 месяцев в году в течение не менее 2 лет подряд. Необходимо исключить повторное обострение хронического бронхита.

Этиология

В 90% случаев форм с инфекционной этиологией возбудителем является вирус, примерно в 10% случаев — бактерии ( Таблица 1 ).

На вирусную или бактериальную этиологию может указывать следующее: наличие сопутствующей эпидемии, сезон, вовлеченное население, факт наличия или отсутствия у пациента прививки от гриппа, клиническая картина (см. Box ).

• клиническая картина в значительной степени указывает на бактериальную этиологию и, следовательно, инфекцию можно лечить;
• имеются доказательства вспышки заболевания.

Лечение

Антимикробное лечение

В большинстве случаев острого бронхита антибиотикотерапия неэффективна независимо от продолжительности кашля и поэтому не рекомендуется.

Для лечения острого бронхита бактериальной этиологии были оценены следующие препараты: макролиды, доксициклин (например, Bassado ) и ко-тримоксазол (например, Bactrimethyl). Bactrim ); для форм, связанных с инфекцией вируса гриппа, — противовирусные препараты осельтамивир ( Tamiflu ) и занамивир ( Relenza ). Клинические исследования, в которых оценивалась эффективность этих препаратов при остром бронхите (с точки зрения продолжительности симптомов, времени возвращения к работе и качества жизни), немногочисленны. Препараты не доказали свою эффективность или имели минимальную клиническую эффективность. Обзоры и мета-анализы, в которые они были включены, не помогли прояснить их роль в терапии.

Одним из возможных исключений являются макролиды, которые, если их использовать в течение первой недели, могут ограничить распространение инфекции; однако нет никаких доказательств того, что они помогают улучшить симптомы (уменьшить кашель и его продолжительность), за исключением, возможно, инфекции Bordetella .

Симптоматическая терапия

Бета₂-агонисты для ос/аэрозоля; кортикостероиды для ос/аэрозоля; антитуссивы, муколитики и НПВС используются для симптоматического лечения острого бронхита:

Beta ₂ -агонисты

Систематический обзор включал немногочисленные рандомизированные контролируемые исследования, в которых оценивалась эффективность b ₂ -агонистов в борьбе с симптомами острого бронхита. Исследования были небольшими и имели противоречивые результаты. Поэтому на сегодняшний день применение этих препаратов поддерживается исключительно клинической практикой.

Кортикостероиды

В литературе нет достоверных данных о применении кортикостероидов при остром бронхите.

Опять же, их использование поддерживается клинической практикой, согласно которой назначение кортикостероида (в виде ос/аэрозоля) в течение 7 дней следует рассматривать, если кашель сохраняется более 20 дней.

НПВС + антигистаминные, противококлюшные (кодеин), муколитики (ацетилцистеин)

Нет достоверных данных об эффективности применения НПВС, отдельно или в сочетании с антигистаминными препаратами, а также кодеина или ацетилцистеина. Поэтому их использование не рекомендуется.

Выводы

Несмотря на высокую распространенность острого бронхита, остается много открытых вопросов относительно его лечения. Во-первых, до сих пор не существует инструментов, позволяющих различать поддающиеся и не поддающиеся лечению формы. Имеющиеся методы лечения (антибактериальные и симптоматические) не были адекватно оценены с точки зрения их эффективности. В результате рекомендации по уходу основываются больше на «экспертном мнении», чем на доказательствах.

Использование антибактериальных препаратов практически никогда не является необходимым. Возможным исключением является инфекция Bordetella pertussis , но ее распознавание может быть проблематичным или запоздалым.

Справочная библиография

— Tiwari T, Murphy V, Moran J. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis : 2005 CDC guidelines. MMWR Recommon Rep 2005; 54 (RR-14):1-16.

— Evans AT, Husain S, Durairaj L, Sadowski LS, Charles-Damte M, Wang Y. Азитромицин при остром бронхите: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Lancet 2002; 359 :1648-54.

— Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4 :CD000245.

— Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R. Beta2-агонисты при остром бронхите. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1 :CS001726.

— Гонзалес Р., Бартлетт Дж. Г., Бессер Р. Е., и др. Принципы надлежащего использования антибиотиков для лечения неосложненного острого бронхита: история вопроса. Ann Intern Med 2001; 134 :521-9.

— Braman SS. Хронический кашель, вызванный острым бронхитом: рекомендации ACCP по клинической практике, основанной на доказательствах. Chest 2006; 129 : Suppl: 95S-103S.

— Руководства по кашлю задыхаются от доказательств. Lancet 2006; 367 :276.