Кашель, мокрота и кровь (кровохарканье): причины и что делать

Введение

Гемоптиз определяется как выделение крови из дыхательных путей, обычно через кашель, отдельно или в смеси со слизью.

Кровохарканье — это не болезнь, а симптом, через который проявляются различные заболевания. Чаще всего это воспалительные заболевания дыхательных путей (бронхит, пневмония, туберкулез), но возможной важной причиной кровохарканья является рак легких.

Кашель с кровью может вызывать тревогу у пациента и членов семьи, но особенно у молодых и в остальном здоровых пациентов он обычно не связан с серьезным заболеванием.

Очень важно помнить об этом при чтении данной статьи, которая будет посвящена более серьезным и менее распространенным случаям. В большинстве эпизодов у взрослых и детей относительно часто происходит откашливание небольшого количества ярко-красной крови или пенистой мокроты с прожилками крови (слюна и мокрота) из легких, в основном в результате продолжительного кашля и/или инфекции дыхательных путей.

Симптом встречается примерно у 10% пациентов с заболеваниями легких и наблюдается в среднем у 0,1% всех амбулаторных пациентов и 0,2% всех стационарных пациентов в больнице каждый год.

Большинство случаев кровохарканья происходит у взрослых (средний возраст 62 года), чаще всего у мужчин (соотношение мужчин и женщин 2:1). Кровь в мокроте при кашле редко встречается у детей.

В некоторых случаях кровохарканье является угрожающей жизни неотложной ситуацией, требующей быстрой диагностики и лечения, но более 90% случаев проходят самостоятельно; у многих пациентов диагностика основной причины часто бывает сложной и иногда остается неизвестной.

В случае темной крови с присутствием остатков пищи, происхождение, скорее всего, пищеварительное, что требует немедленной оценки в отделении неотложной помощи.

Что делать?

Если у вас кашель с кровью, вы ВСЕГДА должны обратиться к врачу, но это следует сделать срочно, если:

• количество выделяемой крови составляет более одной столовой ложки,
• кровохарканье возникает часто и/или неоднократно,
• одновременно происходит потеря аппетита и/или необъяснимая потеря веса.

Когда стоит беспокоиться?

В случае кровохарканья рекомендуется обратиться в отделение неотложной помощи, если оно сопровождается аномальными и серьезными симптомами:

• потеря большого количества крови,
• боли в груди,
• головокружение,
• путаница,
• одышка,
• увеличение частоты дыхания,
• потеря сознания,
• синеватое обесцвечивание кожи, …

Классификация

Истинное кровохарканье определяется как выделение крови изо рта, обычно после кашля, когда источник кровотечения находится в дыхательных путях или легких .

Когда следы крови из дыхательных путей смешиваются с мокротой, правильнее говорить вместо гемофтиза , термин, который часто ошибочно используется как синоним кровохарканья.

Истинное кровохарканье также следует отличать от псевдокровохарканья, когда кровь вместо этого поступает из

• верхний отдел желудочно-кишечного тракта (рот, глотка, пищевод),
• верхние дыхательные пути (рот, нос, горло)

Чтобы отличить эти две формы, необходимо тщательно изучить историю болезни пациента и провести тщательный осмотр горла. Кроме того, дифференциальный диагноз между истинным кровохарканьем и псевдо-гемоптизом проводится путем анализа специфических характеристик мокроты и пациента.

Наконец, кровохарканье можно классифицировать в зависимости от степени кровотечения:

• получение мокроты, окрашенной только кровью,
• легкая или умеренная,
• массивное кровохарканье

В зависимости от степени кровотечения последствия могут кардинально отличаться: массивное кровохарканье может быстро заполнить дыхательные пути, привести к асфиксии и смерти пациента, и поэтому требует более раннего лечения, чем другие формы. Массивное кровохарканье, чтобы считаться таковым, должно составлять не менее 500 мл за 24 часа.

Причины

Существует множество причин, которые могут объяснить наличие крови после кашля, но в целом их можно разделить на

• легочные заболевания,
• сердечно-сосудистые заболевания,
• Другое

В 50% случаев причина кровохарканья остается неизвестной.

Легочные заболевания включают, например:

• инфекции дыхательных путей,
• бронхит,
• пневмония,
• абсцессы легких,
• рак легкого,
• метастазы в легкие от других видов рака,
• бронхоэктаз,
• муковисцидоз,
• отек легких,
• туберкулез,
• аспергиллома,
• доброкачественные опухоли легкого,
• васкулит,
• Синдром Бехчета,
• гранулематоз с полиангиитом (GPA),
• Синдром Гудпасчера

Состояния сердечно-сосудистого происхождения включают:

• тромбоэмболия легочной артерии,
• сосудистые мальформации,
• легочная артериовенозная мальформация (pAVM),
• Аневризмы легочной артерии,
• аорто-бронхиальная фистула,
• Болезнь Рендю-Ослера,
• митральный стеноз,
• идиопатический легочный гемосидероз,
• септическая эмболия в результате эндокардита правого сердца,
• легочная гипертензия

Иногда при сильном кровотечении из носа, рта или горла кровь может попасть в слюну при кашле, но некоторые медицинские процедуры также могут вызвать появление крови:

• биопсия легкого,
• катетеризация правого сердца,
• антикоагуляционная терапия,
• терапия тромболизиса,

и такие состояния, как

• травма/ушиб легкого,
• наличие инородного тела,
• коагулопатия,
• тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150 000/мм 3 )

Диагноз

Поскольку кровохарканье является симптомом, а не заболеванием, при появлении у пациента кашля с кровью всегда следует выяснить основную причину, поскольку зачастую это может быть первым признаком очень серьезных заболеваний, таких как рак легких или туберкулез.

Поиск причины кровохарканья осуществляется путем:

• Анализ истории болезни пациента. Следует оценить знакомство с такими заболеваниями, как рак легких, и/или выяснить возможную причину кровохарканья, связанную с известным заболеванием у пациента.
• Лабораторные тесты, включая:
  • показатели воспаления (такие как ESR и PCR)
  • показатели инфекции (такие как прокальцитонин — ПКТ),
  • показатели коагуляции (PT, aPTT),
  • количество тромбоцитов в крови
• Рентген грудной клетки
• КТ грудной клетки.
• Бронхоскопия. Поскольку бронхоскопия является инвазивным исследованием, она проводится только в тех случаях, когда после всех других обследований диагноз еще не установлен и кровохарканье вряд ли пройдет самопроизвольно. Иначе обстоит дело с массивным кровохарканьем, когда бронхоскопия чаще всего является первым подходом, поскольку жизнь пациента находится под угрозой и диагноз должен быть поставлен как можно быстрее. Бронхоскоп является средством первого выбора в случаях массивного кровохарканья, поскольку с его помощью можно аспирировать кровь пациента, избегая риска асфиксии.
• Выявление специфических аутоантител в крови, включая
  • c-ANCA,
  • p-ANCA,
  • ANA,
  • ds-DNA-AB.

Эти антитела ищут в редких случаях, когда есть подозрение, что кровохарканье может быть связано с наличием васкулита или другого основного аутоиммунного заболевания.

Основная задача при лечении кровохарканья — определить, находится ли жизнь пациента под угрозой, путем количественного определения объема кровотечения и оценки оксигенации пациента.

• синеватое окрашивание конечностей (цианоз),
• одышка (dyspnoea) и частое дыхание (tachypnoea),
• нарушения сознания (спутанность сознания, липотимия и обмороки),

вместе с кровохарканьем является признаком плохого насыщения крови кислородом и требует введения кислорода пациенту с помощью маски, а в некоторых случаях и интубации.

После обеспечения безопасности жизни пациента лечение кровохарканья может иметь несколько стратегий.

Консервативное лечение

Легкое и умеренное кровохарканье часто можно устранить консервативным лечением основной патологии. Примерами консервативного лечения являются лечение инфекции, вызвавшей кровохарканье, или применение противовоспалительных средств при воспалительных заболеваниях.

В этом случае кровохарканье обычно проходит спонтанно по мере того, как рассасывается вызвавшая его патология.

Бронхоскоп

Бронхоскоп — это устройство, состоящее из системы трубок, которое вводится через рот в главные дыхательные пути.

Имеет двойную функцию, диагностическую и оперативную:

1. Позволяет увидеть дыхательные пути изнутри, что позволяет определить источник кровотечения,
2. позволяет отсасывать кровь и/или выполнять незначительные вмешательства для остановки гемостаза.

Бронхоскоп действительно чрезвычайно полезен при массивном кровохарканье для удаления крови из дыхательных путей, которая обтурирует дыхательные пути, препятствуя доступу воздуха в легкие и подвергая пациента опасной для жизни асфиксии.

Эмболизация бронхиальной артерии (BAE)

Эмболизация бронхиальных артерий (БАЭ) в последнее время стала одним из наиболее широко применяемых методов лечения массивного и рецидивирующего кровохарканья.

Это нехирургическая, минимально инвазивная процедура интервенционной радиологии, которая заключается в избирательной окклюзии кровеносных сосудов путем введения эмболов. Таким образом, кровь больше не достигает участка дыхательных путей, где она теряется, что приводит к разрешению кровохарканья.

Хирургия

В свете возможности угрожающих жизни осложнений, хирургическое вмешательство следует рассматривать только в тех случаях, когда нет альтернативных стратегий. На сегодняшний день он остается показанным только в тех случаях, когда кровохарканье вызвано

• рак легких,
• осложнения туберкулеза (кавернозный туберкулез),
• рефрактерные и сложные случаи аспергилломы,
• случаи, в которых эмболизация бронхиальной артерии была безуспешной,
• Травма грудной клетки с повреждением легких.