причины, симптомы и способы лечения
Индекс
Определение
Пневмония — это острое или подострое воспалительное заболевание легких, которое может охватывать альвеолярные пространства или легочный интерстиций, или и то, и другое.
Воспалительный процесс в легких имеет в основном инфекционные причины, но может быть вызван действием физических агентов, таких как «Актиническая пневмония», осложнение торакальной радиотерапии, и химических агентов, таких как «Пневмония ab ingestis» вследствие вдыхания в дыхательные пути кислотного содержимого желудка.
Пневмония также может возникать при аутоиммунных заболеваниях.
Причины
Альвеолярная поверхность очень большая, ее размер равен размеру футбольного поля, то есть около 100 квадратных метров, и при каждом вдохе она вступает в контакт с воздухом, который совсем не полезен для здоровья. 500 литров воздуха — это количество воздуха, которым дышат каждый час, и каждый литр воздуха содержит миллионы загрязняющих микрочастиц, таких как пыль, зола, органические частицы и огромное количество микроорганизмов, таких как вирусы, бактерии и споры плесени.
К счастью, наша дыхательная система имеет эффективные механические и иммунные защитные механизмы.
Среди физических средств защиты вибриссы носа, покрывающие носовые полости, являются первым барьером организма, в котором задерживается большинство вредных частиц. Когда они преодолеваются, в дело вмешивается мукоцилиарный просвет, охватывающий весь бронхиальный аппарат, и, подобно эскалатору, перемещает слизь в сторону верхних дыхательных путей для удаления через нос или рот или для проглатывания.
Кашель и чихание в конечном итоге являются физическими механизмами экстренной помощи для устранения частиц, слишком больших для клиренса ресничной слизи.
Иммунологическая защита легких опирается на неспецифические иммунологические механизмы, представленные в основном макрофагами, и специфические иммунологические механизмы как клеточного, лимфоцитарного, так и гуморального характера, иммуноглобулины.
Почему же такой сложный и эффективный защитный механизм приводит к легочной инфекции?
Патогенные микроорганизмы, попадающие в легкие через аэрозоль при вдыхании или аспирации микробов, колонизирующих ротоглотку, или, реже, через гематогенное распространение, могут быть достаточно высоко заряженными и вирулентными, чтобы преодолеть нашу защиту.
А также снижение защитных механизмов дыхательных путей по уже упомянутым причинам.
Классификация пневмоний
Классификации, основанные на эпидемиологических, этиологических и гистопатологических критериях для диагностических и терапевтических целей, помогают понять такой сложный и артикулированный предмет, как пневмония.
Эпидемиологическая классификация
Принимается во внимание место приобретения патологии, возраст пациента и предрасполагающие условия.
Внебольничная пневмония (ВП) определяется как пневмония, полученная дома или в сообществе, т.е. во внебольничных условиях, обычно вызванная грамположительными бактериями и вирусами, при которой уровень смертности низкий, менее 1%.
Нозокомиальная пневмония (HAP: hospital-acquired pneumonia) — это пневмония, приобретенная в больничной среде не менее чем через 48-72 часа после поступления, составляющая 5% всех случаев госпитализации и имеющая 35% смертность, вызываемая грамотрицательными бактериями, анаэробными бактериями, вирусами, грибками и простейшими.
Возраст пациента определяет этиологию заболевания, поскольку у детей 80% возбудителя — вирус и только 20% — бактерия, а у взрослых эта пропорция обратная: 80% бактерий и 20% вирусов и mycoplasma pneumoniae.
Пневмонии иммунокомпрометированных хозяев имеют очень высокий уровень смертности — до 60% — и в 70% случаев вызваны грамотрицательными бактериями, а остальные 30% представлены в порядке убывания грибками и простейшими, стафилококком и вирусами.
Существует множество предрасполагающих факторов, способствующих возникновению пневмонии, например, недавно перенесенный вироз, который нарушает мукоцилиарный клиренс и способствует адгезии бактерий, ХОБЛ по той же причине, а также измененная активность макрофагов, которая также подавляется при сердечной недостаточности и отеке легких, и нарушение сознания, ответственное за пневмонию ab ingestis.
Этиологическая классификация
В зависимости от этиологического критерия пневмонии различают вирусные, бактериальные, протозойные, гельминтозные и грибковые, поэтому в пневмонии присутствует множество микроорганизмов.
Иммунокомпрометированные пневмонии вызываются как обычными патогенными микроорганизмами, включая микобактерию туберкулеза, так и часто возбудителями, неинфекционными для иммунокомпетентного хозяина, такими как мицеты Aspergillus и Candida.
Симптомы
Симптомы могут существенно различаться в зависимости от особенностей пациента, сопутствующих заболеваний, иммунологического статуса и патогенного микроорганизма.
Наиболее распространенные симптомы пневмонии следующие:
— Лихорадка: часто резкое начало и высокая до 40° C, сопровождаемая дрожащим ознобом, но может быть последующей и низкой, как при атипичных пневмониях, или даже отсутствовать.
— простудные язвы: часто появляются через 12-24 часа после начала пневмонии и являются довольно характерными
— диспноэ: дыхание частое и поверхностное в зависимости от степени пневмонии, ее возможных осложнений и предшествующего состояния пациента
— боль в груди: часто при кашле или плеврального происхождения
— общие симптомы: очень часто наблюдаются астения и анорексия, иногда тошнота и рвота, в особо тяжелых случаях и у пожилых людей могут наблюдаться изменение сознания, цианоз и судороги.
Уход
Очевидной целью терапии пневмоний, вызванных инфекционными причинами, является устранение патогенного микроорганизма, ответственного за заболевание, и поддержание, при необходимости, дыхательной и/или сердечной функции пациента.
Помимо этиологии, вызванной простейшими, гельминтами или мицетами, которая требует их идентификации и специфического лечения, бактериальная этиология требует применения антибиотиков.
Одна из важнейших клинических проблем для врача, когда он сталкивается с пациентом с предполагаемым или определенным диагнозом пневмонии, заключается в оценке тяжести клинической картины и риска осложнений: от этой оценки зависит решение о госпитализации пациента.
Существуют таблицы факторов риска смертности или осложненного течения, которые на основании демографических факторов, объективных данных о степени тяжести и инструментальных данных присваивают, с помощью балльной оценки, класс риска, который будет направлять на домашний уход, короткое наблюдение в больнице или госпитализацию.
Терапия должна быть начата сразу после постановки диагноза пневмонии с целью воздействия на возбудителя.
В 50-70% всех случаев пневмонии микробиологическое обнаружение не достигается, а когда достигается, не дает информации в сроки, необходимые для начала лечения.
Именно поэтому мы говорим об «эмпирической терапии» — термине, который следует понимать как аргументированную терапию, основанную на вышеупомянутых критериях, и уж точно не как приблизительную терапию.
При внутрибольничной или иммунокомпрометированной пневмонии этиологический диагноз особенно важен, и его следует искать с особой тщательностью, даже с помощью инвазивных исследований, чтобы установить специальное лечение.
Семейство антибиотиков, используемых при внутрибольничной пневмонии, — это бета-лактамы, которые в свою очередь делятся на пенициллины и цефалоспорины, химически имеющие общее бета-лактамное кольцо, макролиды и хинолоники.
В дополнение к ним у госпитализированного пациента могут быть использованы другие классы антибиотиков, такие как аминогликозиды, гликопептиды, линкозамиды, рифамицины, тетрациклины, хлорамфеникол и полипептиды.
Поддерживающий уход за пациентом с дыхательной недостаточностью предполагает использование кислородной терапии и неинвазивной и инвазивной вентиляционной поддержки у тяжелобольного пациента.
Специалисты
Если такие симптомы, как кашель, высокая температура (особенно если она сопровождается ознобом и потливостью), тахикардия, боль в груди и одышка не проходят, следует обратиться к специалисту. В зависимости от ситуации можно обратиться к следующим специалистам: пульмонологу, врачу скорой помощи, терапевту, врачу общей практики, педиатру, инфекционисту (в случае вирусной пневмонии), специалисту по гигиене и профилактической медицине.
Эпидемиология пневмонии
Пневмония — распространенное и серьезное заболевание, фактически во всем мире она занимает 6-е место среди основных причин смерти, особенно у пожилых людей и мужчин.
В доантибиотическую эпоху смертность от пневмонии достигала 30%, настолько, что печально известный «испанский грипп», пандемия гриппа начала прошлого века, убил десятки миллионов людей в мире между 1918 и 1920 годами из-за пневмонии, больше, чем во время Первой мировой войны.
Пневмония является основной причиной детской смертности во всем мире, и, по оценкам ВОЗ, она является причиной 1,2 миллиона смертей среди детей в возрасте до 5 лет, что больше, чем СПИД, малярия и туберкулез вместе взятые.
Представители крайних возрастов наиболее подвержены заражению болезнями, а пневмония является одной из самых частых причин смерти пожилых людей.
Курильщики и люди с сопутствующими хроническими респираторными заболеваниями также подвержены повышенному риску развития пневмонии, особенно пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктазами и муковисцидозом.
Хронические нереспираторные заболевания, которые могут играть важную роль в развитии пневмонии, включают сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, диабет, иммунодефицит.
Условия, которые также способствуют развитию пневмонии, включают алкоголизм, наркоманию, нарушение сознания и хроническую кортикостероидную терапию.
Осложнения
При адекватной терапии, особенно при общественных пневмониях у иммунокомпетентного пациента, выздоровление достигается в течение 24-48 часов, а общее состояние пациента быстро улучшается. Благоприятное течение включает полное рассасывание легочного инфильтрата с возвращением к нормальной рентгенологической картине легких. Осложнения в этих случаях встречаются редко.
Тяжелая пневмония у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или в стационаре может осложняться гнойным плевритом (эмпиемой) и некротическими нагноительными процессами (абсцессом легкого).
Дыхательная недостаточность может присутствовать в более обширных и/или двусторонних формах или у пациента с хроническим респираторным заболеванием, так же как сердечная недостаточность может осложнить состояние кардиологического пациента, а почечная недостаточность — диабетического.
Сепсис с отдаленными гнойными очагами, такими как менингит и отит, в настоящее время является исключительным явлением, если пациент получает адекватное лечение.
Доктор Марко Донги, уважаемый пневмолог на нашем портале, ответил на нашу просьбу дать комментарий по данной патологии, представив углубленное исследование по этому вопросу:
» Внутрибольничная пневмония — одна из наиболее частых инфекционных патологий в клинической практике, часто представляющая собой неотложную медицинскую помощь, требующую адекватной и ранней антибиотикотерапии. Идентификация микробного агента, которая происходит уже не более чем в половине случаев пневмоний, лечащихся в стационаре, практически отсутствует при формах, лечащихся на дому, и поэтому антибиотикотерапия выбирается на обоснованной эмпирической основе. Например, мы знаем, что у здоровых молодых взрослых этиология пневмонии, полученной в обществе, почти полностью представлена пневмококковой или Mycoplasma pneumoniae.
Эмпирическая терапия в этом случае будет состоять из комбинации двух классов антибиотиков: β-лактама, обычно цефтриксона, для пневмококка и макролида, обычно азитромицина, который действует на микоплазму. В случае аллергии на β-лактамы выбирается монотерапия хинолонами или, при более легких формах, макролидами.
Решение о том, лечить ли пациента на дому или отправить его в больницу для краткосрочного наблюдения или госпитализации, также имеет решающее значение для прогноза заболевания, которое, насколько я помню, имеет высокий уровень смертности. Для этого существуют алгоритмы, которые на основании возраста пациента, его сопутствующих патологий и объективных клинических признаков стратифицируют пациентов на 5 классов риска смертности, в которых классы I и II можно лечить дома (смертность 0,1% и 0,6%), а классы III, IV и V необходимо госпитализировать (смертность 2,8% — 8,2% и 29,2%). «
