6. БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
80. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ
(О туберкулезе см. гл. 157.)
Воспаление плевры, обычно вызывающее экссудативный плевральный выпот и пронзительную боль в груди, усиливающуюся при дыхании и кашле.
Плеврит может быть вызван основным легочным процессом (например, пневмонией, инфарктом, туберкулезом); прямым попаданием инфекционного агента или раздражителя в плевральное пространство (например, в случаях разрыва пищевода); или прямым попаданием инфекционного агента или раздражителя в плевральное пространство, при разрыве пищевода, амебной эмпиеме или плеврите при панкреатите); в результате переноса инфекционного агента или токсического вещества или неопластических клеток в плевру через кровеносную или лимфатическую систему; в результате повреждения париетальной плевры (например, травма, особенно перелом плевральных костей), травма, особенно перелом ребер, или эпидемическая плевродиния [от вируса Коксаки группы В]); от асбесто-ассоциированного заболевания плевры, при котором частицы асбеста достигают плевры, проходя через проводящие дыхательные пути и паренхиму легких, или, в редких случаях, от приема наркотиков (см. ниже).
Плевра обычно сначала становится отечной и сгустками; затем следует клеточная инфильтрация, и на плевральной поверхности образуется фибринозный экссудат. Экссудат может реабсорбироваться или стать фиброзным и вызвать плевральные спайки. При некоторых заболеваниях (например, при эпидемической плевродинии) плеврит остается сухим или фибринозным, без значительной экссудации жидкости из воспаленной плевры. Чаще плевральный экссудат развивается из-за экстравазации богатой белками плазмы жидкости из поврежденных капилляров. Иногда плевра подвергается выраженному фиброзному или даже кальцифицированному утолщению (например, асбестовые плевральные бляшки или идиопатические плевральные кальцификаты) без предшествующего острого плеврита.
Симптомы и признаки
Внезапная боль является доминирующим симптомом плеврита. Обычно плевритическая боль представляет собой колющее ощущение, которое усиливается при дыхании и кашле, но она может быть разной. Это может быть только неясный дискомфорт или он может возникать только при глубоком дыхании или кашле. Висцеральная плевра не имеет чувствительности; боль возникает в результате воспаления париетальной плевры, которая иннервируется в основном межреберными нервами. Боль обычно ощущается в области воспаления, но может отдавать и в отдаленные участки. Раздражение задней и периферической части диафрагмальной плевры, которая иннервируется последними шестью грудными нервами, может вызывать боль, отдающую в основание грудной клетки или живот и имитировать внутрибрюшную патологию. Раздражение центральной части диафрагмальной плевры, иннервируемой френическими нервами, вызывает боль, отдающую в шею и плечо.
Дыхание обычно частое и поверхностное. Подвижность пораженной стороны может быть снижена. Везикулярный шум может быть ослаблен. Плевральные выделения, хотя и нечасто, являются характерным объективным признаком. Она не обязательно сопровождается плевритической болью, но обычно сопровождается. Натертости варьируются от нескольких периодических проявлений, которые могут имитировать треск, до полноценных резких, царапающих, скрипящих или трущихся о кожу звуков, синхронных с дыханием и обычно слышимых как на вдохе, так и на выдохе. Плевральные рубцы, прилегающие к сердцу (плевроперикардиальные рубцы), могут изменяться синхронно с сердечными сокращениями.
Плевральная боль обычно исчезает после образования выпота. Притупление при перкуссии, отсутствие тактильного голосового дрожания, уменьшение или исчезновение везикулярного шума и эгофонии на верхней границе выпота становятся очевидными. Чем больше выпот, тем очевиднее описанные признаки. Массивный плевральный выпот может вызвать или усугубить одышку из-за уменьшения объема легких, особенно при наличии основного паренхиматозного заболевания, смещения средостения в противоположную сторону и снижения функции и ухудшения набора инспираторных мышц из-за чрезмерного расширения грудной клетки.
Фибринозный плеврит быстро диагностируется при появлении характерной плевритической боли. Плевральные вдавления являются патогномоничными. Плеврит, который может давать боль в животе, обычно дифференцируют от острого воспалительного заболевания брюшной полости по рентгенологическим и клиническим признакам респираторного заболевания; отсутствию тошноты, рвоты и изменений функции кишечника; заметному усилению боли при глубоком вдохе или кашле; частому, поверхностному дыханию и тенденции к облегчению боли путем сдавливания грудной стенки или живота. Межреберный неврит можно спутать с плевритом, но боль редко связана с актами дыхания и отсутствует трение. При герпетическом неврите диагностическим является появление характерных пузырьков на коже; АМП, спонтанный пневмоторакс, перикардит и поражения грудной стенки могут имитировать плеврит. Плевральное трение можно спутать с типичным шумом при перикардите (перикардиальное трение), который прослушивается в основном у левого края грудины на уровне третьего или четвертого межреберного промежутка, имеет характерный звук «то-себе», синхронный с ударами сердца, и на него не оказывает существенного влияния дыхание.
Рентгенография грудной клетки мало помогает в диагностике фибринозного плеврита. Плевральное поражение не дает видимых изменений на рентгенограмме, но могут быть очевидны сопутствующие поражения легких или грудной стенки. Наличие плеврального выпота, обычно небольшого, подтверждает наличие острого плеврита.
Лечение основного заболевания является обязательным.
Боль в груди можно облегчить, обернув всю грудь 2-3 неадгезивными эластичными бинтами диаметром 15 см, накладываемыми один или два раза в день. Часто эффективен парацетамол 0,65 г в сутки или НПВС. Может потребоваться применение пероральных анестетиков, но подавление кашля может быть нежелательным.
Для профилактики пневмонии необходимо установить адекватный бронхиальный дренаж. Пациента, принимающего наркотики, следует убедить глубоко дышать и кашлять в периоды максимального обезболивающего действия препарата. Для лечения сопутствующего бронхита следует рассмотреть возможность применения антибиотиков и бронхолитиков.
