Лопнувший пузырь причиняет боль в груди

СЛУЧАЙ Дочь сапожника сломала обувь

Боль в груди является причиной 2,1 процента из примерно 18 000 медицинских визитов, амбулаторных и домашних, сделанных за четыре недели 35 врачами в Эмилии-Романье (1). Она может быть различного происхождения: костно-мышечная, сердечная, плевропульмональная, абдоминальная висцеральная. Больше всего врача (и пациента) беспокоит возможное кардиальное происхождение: возраст и самочувствие Анжелики, отсутствие нейровегетативных симптомов, тип и место боли (точечная, в правой подключичной области) позволили исключить кардиальное или перикардиальное происхождение. У пациента не было ни лихорадки, ни кашля, поэтому врач-родитель исключил возможность плевропульмонального заболевания. Наконец, боль в груди абдоминального происхождения обычно отдает в левое плечо при вовлечении селезенки и в правое подреберье при холецистопатии.

Поэтому коллега, докладывавший о случае, поставил диагноз межреберной боли именно потому, что она характерна для точечной боли, не запрашивая дополнительной информации: как давно она появилась, способ возникновения, любые изменения, связанные с дыхательными движениями.

Они часто возвращаются

Первичный пневмоторакс поражает мужчин чаще, чем женщин (заболеваемость составляет 7-18 случаев на 100 000 в год у мужчин и 1,2- 6 случаев у женщин), особенно на втором-третьем десятилетии жизни, особенно у худых людей. Она редко встречается у людей старше 40 лет. Курение является предрасполагающим фактором в дозозависимой форме. Он имеет высокий процент рецидивов, обычно около 30 процентов, от 16 до 52 процентов у тех, кто лечится путем наблюдения или дренирования. Период максимального риска составляет от шести месяцев до двух лет после предыдущего эпизода. Во вторичных случаях частота рецидивов несколько выше (2).

Коллега, поставив диагноз пневмоторакса, держал дочь под наблюдением в течение нескольких дней, приняв ее только после второго рентгенологического контроля. Вероятно, поскольку ситуация продолжалась уже более недели, можно было бы рассмотреть вопрос о госпитализации, чтобы провести либо воздушную аспирацию, либо наложение дренажа, не дожидаясь более (см. рис. 1 ниже).

Сроки госпитализации

При первичных и неосложненных формах выбор неоднозначен: одни принимают решение о кровавом удалении внутриплеврального воздуха через несколько дней, если нет спонтанного разрешения, другие ждут дольше. Если нет тревожных симптомов, таких как одышка и гипотония или тахикардия, то после рентгенографического подтверждения пациент может находиться под наблюдением даже дома, если, однако, он живет недалеко от больницы, куда его можно быстро госпитализировать в случае ухудшения состояния. Поведение при вторичном пневмотораксе отличается: из-за риска осложнений, связанных с ограниченным сердечно-легочным резервом, пациент должен быть госпитализирован либо только для наблюдения, либо для проведения дренирования или аспирации. Согласно рекомендациям Британского торакального общества, аспирация всегда должна проводиться при полном коллапсе легкого, а дренирование — при гипертензивном пневмотораксе (3).

В то время как рентгенография в двух стандартных проекциях используется для подтверждения диагноза и наличия предрасполагающих легочных заболеваний, компьютерная томография может предоставить дополнительную информацию о наличии или отсутствии булл и их расположении, что полезно для правильного терапевтического подхода, даже несмотря на то, что наличие булл, похоже, не является прогностическим фактором рецидива (4). Субплевральные буллы были обнаружены более чем у 70% пациентов, подвергшихся торакоскопии, и у всех тех, кто перенес торакотомию, как в пораженном, так и в контралатеральном легком, и КТ может обнаружить их с хорошей чувствительностью.

Решающее вмешательство

Рисунок 2. Игла канюли после местной анестезии вводится во второе межреберное пространство по гемиклавикулярной линии, а затем подключается к трехходовой системе, всасывающей воздух.

Лечение пневмоторакса основано на удалении воздуха из внутриплеврального пространства, что позволяет легким вновь расшириться. Это достигается с помощью различных методов, более или менее инвазивных.

На рисунке 2 показан маневр всасывания. Дренаж, с другой стороны, заключается в разрезе грудной стенки под местной анестезией кожи и надкостницы и введении грудной трубки в четвертое, пятое или шестое межреберное пространство по средней подмышечной линии, которая может быть соединена с клапанной системой или с системой отсоса, последняя особенно подходит для вторичных случаев. Эти дренажи дают положительный ответ в 90% случаев. При вторичных формах, у пожилых людей и у тех, чей объем плеврального воздуха превышает 2,5 литра, риск развития недостаточности высок (2).

Через семь-десять дней следует повторно проверить состояние пациента на предмет стойкого заживления и предложить ему вернуться, если симптомы возобновятся. Рецидивы чаще возникают в течение первых двух-трех лет после предыдущего эпизода и особенно у молодых людей. В случае Анжелики во второй раз все разрешилось спонтанно, но обычно при рецидивах процент спонтанного разрешения и повторного расширения легких при использовании только дренажа ниже. Дочь коллеги следует предостеречь от таких опасных видов отдыха, как полеты и дайвинг.

Операция может быть необходима либо во время эпизода пневмоторакса, если легкое не расширяется в течение 10-15 дней после установки дренажа, либо для предотвращения рецидива. Операция может быть выполнена торакоскопически или торакотомически в зависимости от квалификации оператора. Торакоскопическая хирургия с видеоскопией теперь позволяет сократить количество торакотомий. Помимо резекции булл, эти операции позволяют провести плевродез висцерального и париетального листков, что может быть достигнуто с помощью различных химических веществ. Однако после одного только плевродеза все равно могут возникать рецидивы, около 15 процентов (5).

Библиография (обратно)

• 1) Stiassi R et al. Исследование AMEBEV: оценка качества медицинской помощи при МГ. Периодическое издание Департамента социального обеспечения области Эмилия-Романья 1998: 4.
• 2) Sahn SA и др. Первичная помощь: спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med 2000, 342: 868.
• 3) Miller AC et al. Руководство по лечению спонтанного пневмоторакса. Комитет по стандартам лечения, Британское торакальное общество. BMJ 1993; 307: 114.
• 4) Sihoe AD и др. Можно ли использовать компьютерную томографию для отбора пациентов с односторонним первичным спонтанным пневмотораксом для двусторонней операции? Chest 2000; 118: 380.
• 5) Massard G et al. Минимально инвазивное лечение первого и рецидивирующего пневмоторакса. Am Thorac Surg 1998, 66: 592.