немелкоклеточный рак легких

Общие сведения

Среди злокачественных новообразований легких немелкоклеточный рак легких является наиболее частой формой, составляя около 70% случаев. Эта опухоль возникает из эпителиальных тканей (поэтому ее также называют карциномой), выстилающих бронхи и паренхиму легкого.

Начало заболевания тесно связано с курением сигарет, но может также зависеть от воздействия радиации и загрязняющих веществ окружающей среды.

Пациенты с немелкоклеточным раком легкого на ранней стадии (т.е. еще маленьким) иногда вообще не предъявляют никаких жалоб; в таких случаях опухоль иногда обнаруживается после, например, рентгена грудной клетки, сделанного по другим медицинским причинам. Однако на более поздних стадиях заболевания может появиться одышка (диспноэ), стеснение в груди и/или кашель с кровью (гемофтиз или кровохарканье).

В ходе болезни немелкоклеточный рак легких может образовать массу, которая препятствует нормальному прохождению воздуха или может вызвать кровотечение в легких или бронхах. Кроме того, опухоль может метастазировать в средостенные лимфатические узлы, надпочечники, печень, кости и головной мозг.

Оценка немелкоклеточного рака легких основана на визуализации грудной клетки (например, рентгенографии и компьютерной томографии) и гистологическом анализе образцов, взятых при биопсии, бронхоскопии или торакоскопической операции.

В зависимости от стадии заболевания лечение может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию и/или лучевую терапию.

Гистологические варианты

немелкоклеточные карциномы или немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) составляет около 70% злокачественных опухолей легких.

В зависимости от типа клеток и тканей, из которых исходит опухоль, могут возникать различные формы заболевания; немелкоклеточный рак легких может развиваться из клеток, составляющих бронхи, бронхиолы и альвеолы.

Под микроскопом эти опухоли можно разделить на три основных гистологических варианта:

• Аденокарцинома : составляет 35-40% немелкоклеточного рака легких и может быть подразделена на ацинарный, папиллярный или бронхиолоальвеолярный подтип; развивается в бронхах меньшего калибра и поэтому является более периферической, чем другие гистотипы. Аденокарцинома является наиболее распространенным видом рака легких у некурящих людей и иногда связана с рубцеванием легких (например, при плеврите или туберкулезной инфекции).
• Карцинома сквамозных клеток : Также известна как карцинома сквамозных клеток, спиноцеллюлярная карцинома или эпидермоидная карцинома; составляет 25-30% случаев рака легких и возникает в дыхательных путях среднего и большого калибра в результате трансформации эпителия, выстилающего бронхи. Эта форма рака легких имеет наилучший прогноз.
• Крупноклеточная карцинома : это наименее частый вариант (10-15% случаев); он может возникать в различных областях легкого и проявляет тенденцию к быстрому росту и распространению.

Смешанные опухоли встречаются редко.

Причины

Немелкоклеточный рак легких возникает вследствие быстрого и неконтролируемого роста определенных эпителиальных клеток дыхательных путей. Это результат длительного воздействия канцерогенов , которые действуют, вызывая многочисленные мутации . Накопление этих генетических изменений в конечном итоге приводит к неопластическому явлению (примечание: было подсчитано, что в карциномах легких на момент клинической диагностики происходит от 10 до 20 мутаций).

Как и в других новообразованиях, в опухолевый процесс вовлечены онкогены , которые: стимулируют рост клеток (K-ras, c-Myc), вызывают нарушения в сигнальной трансдукции рецепторов факторов роста (EGFR, HER2/neu) и подавляют апоптоз (Bcl-2). Кроме того, со временем могут возникнуть мутации, подавляющие гены онкосупрессора (p53), которые способствуют распространению аномальных клеток.

Факторы риска

• Табакокурение Табакокурение является наиболее важным предрасполагающим фактором для развития рака легких: около 80% карцином возникают у курильщиков. Риск увеличивается с возрастом (чем моложе человек, тем больше предрасположенность к заболеванию), количеством выкуриваемых ежедневно сигарет, продолжительностью курения, отсутствием фильтра и склонностью к вдыханию дыма. Многие вещества, содержащиеся в сигаретах, являются потенциальными канцерогенами (в том числе полициклические ароматические углеводороды, нитрозамины, альдегиды и производные фенола), то есть они способны со временем способствовать раковой трансформации клеток. Помимо этих компонентов, были обнаружены и другие вредные вещества, такие как мышьяк, никель, плесень и различные добавки. Риск развития немелкоклеточного рака легких может постепенно снижаться в течение 10-15 лет после отказа от курения, но его никогда нельзя сравнивать с риском некурящих людей. Возникновению рака также может способствовать пассивное курение, и лишь в меньшинстве случаев болезнь возникает у людей, которые никогда не курили.
• Профессиональные опасности . Некоторые виды производственного воздействия повышают вероятность развития немелкоклеточного рака легких. В частности, риск выше при воздействии асбеста (или асбеста) и радиации на рабочем месте, которые общепризнаны канцерогенными. Повышенная предрасположенность к развитию этого заболевания также обнаружена у работников, подвергающихся воздействию никеля, хроматов, угля, азотного газа, мышьяка, кремния и бериллия.
• Загрязнение воздуха . Загрязнение воздуха может играть определенную роль в нынешнем росте заболеваемости немелкоклеточным раком легких. В последнее время внимание в первую очередь уделяется загрязнителям воздуха, которые могут накапливаться в помещениях, таким как радон , продукт распада встречающихся в природе радиоактивных элементов в почве и горных породах, таких как радий и уран.
• Предшествующие патологические состояния. Некоторые виды немелкоклеточного рака легких (обычно аденокарциномы) возникают вблизи участков рубцевания . Они могут быть вызваны гранулематозной инфильтрацией (туберкулез), металлическими инородными телами или ранами, которые предшествовали развитию опухоли. Предрасположенность может также увеличиваться при наличии легочных заболеваний (таких как фиброз и ХОБЛ) и предшествующего лечения радиотерапией (используемой, например, при лимфоме). Легкое также может быть местом метастазов , возникающих из первичных опухолей в других органах (включая поджелудочную железу, почки, молочную железу и кишечник).
• Семейный. Положительный семейный анамнез может повысить риск развития этой формы рака.

Признаки и симптомы

Рак легких на ранних стадиях долгое время остается бессимптомным, поэтому его часто диагностируют на поздних стадиях или случайно обнаруживают во время обследований по другим причинам.

Признаки, которые могут указывать на наличие рака легких, включают:

• Постоянный кашель, который не проходит или ухудшается с течением времени;
• Одышка и/или хрипы;
• Мокрота, со следами крови или без них;
• Осиплость (если вовлечен гортанный нерв);
• Затруднение или боль при глотании (дисфагия);
• Боль в груди, усиливающаяся при кашле или глубоком дыхании;
• Рецидивирующая или постоянная лихорадка, обычно не повышенная;
• Необъяснимая усталость;
• Нежелательная потеря веса и/или отсутствие аппетита;
• Отек лица и шеи;
• Цифровой гиппократизм (пальцы расставлены в конце);
• Рецидивирующие респираторные инфекции (бронхит или пневмония).

Возможные осложнения

Немелкоклеточный рак легкого может распространяться по соседству с близлежащими структурами или вызывать метастазы за пределами грудной клетки.

Поэтому могут присутствовать и другие симптомы, такие как:

• Обструкция дыхательных путей, плевральный выпот, синдром верхней полой вены и опухоль Панкоаста (боль в плече или руках).
• Боль в животе, желтуха, желудочно-кишечные расстройства и отказ органов из-за метастазов в печень.
• Неврологические нарушения, возникающие в результате развития метастазов в головной мозг, такие как изменения поведения, головная боль, головокружение, спутанное состояние сознания, афазия и кома.
• Костные боли и патологические переломы при костных метастазах.

Органы, которые могут быть поражены метастазами немелкоклеточного рака легких, включают печень, мозг, надпочечники, кости, почки, поджелудочную железу, селезенку и кожу.

Диагноз

Диагностика немелкоклеточного рака легких включает, во-первых, тщательный сбор анамнеза и полное объективное обследование .

На основании полученной информации врач может назначить дополнительные последующие обследования, такие как рентген грудной клетки, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография и ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография, отдельно или в сочетании с КТ).

Диагноз требует цитопатологического подтверждения с помощью тонкоигольной биопсии (аспирации иглой), бронхоскопии или торакоскопической операции. Гистологическое исследование этих образцов ткани позволяет обнаружить клеточные поражения, характерные для немелкоклеточного рака легких. В некоторых случаях опухолевые клоны могут быть обнаружены и в мокроте пациента.

Оценка функции легких имеет решающее значение при планировании любого хирургического вмешательства, включающего удаление части легкого.

Лечение

Как правило, лечение немелкоклеточного рака легких включает в себя оценку операбельности пациента, за которой следует выбор между хирургическим вмешательством, химиотерапией и/или лучевой терапией. В зависимости от типа, размера, расположения и стадии опухоли может быть рассмотрен мультимодальный подход.

На ранних стадиях заболевания терапевтическим вмешательством выбора является хирургическая резекция с сегментэктомией, лобэктомией или пневмонэктомией в сочетании с забором образцов лимфатических узлов средостения или полным иссечением. У таких пациентов решающим фактором может стать хирургическое вмешательство. Адъювантная химиотерапия после операции в настоящее время является стандартной практикой; такой подход снижает вероятность повторного возникновения рака (рецидива).

На более продвинутых стадиях немелкоклеточного рака легких протокол лечения включает химиотерапию, радиотерапию, хирургию или их комбинацию; последовательность и выбор лечения зависят от стадии заболевания у пациента и наличия других сопутствующих патологических состояний.

Местнораспространенные случаи, инвазирующие сердце, крупные сосуды, средостение или позвоночник, обычно подвергаются радиотерапии .

На последних стадиях немелкоклеточного рака легких паллиативная помощь применяется для купирования симптомов; когда лечение невозможно, для замедления прогрессирования опухоли и улучшения качества жизни могут применяться химиотерапия и радиотерапия.

Прогноз

Несмотря на успехи в лечении, прогноз немелкоклеточного рака легких остается неблагоприятным: только 15% пациентов выживают более 5 лет с момента клинического выявления заболевания.

Для улучшения долгосрочной выживаемости необходимо сосредоточиться на ранней диагностике, разработке новых форм терапии и мероприятиях по профилактике заболевания (например, воздержание от курения, принятие защитных средств на работе, скрининг и т.д.).

Профилактика

Профилактика рака легких, несомненно, включает в себя отказ от курения. Что касается факторов профессионального риска, важно использовать все защитные меры на рабочем месте, чтобы минимизировать риски и работать безопасно.