Нозокомиальные пневмонии у пожилых людей

Нозокомиальные пневмонии у пожилых являются новой проблемой в отделениях общей медицины и общей хирургии, в основном поражая людей старше 70 лет, поскольку они считаются более «хрупкими» пациентами. В частности, пациентов с несколькими заболеваниями трудно лечить, поскольку состояние их здоровья более подорвано.

Внутрибольничная пневмония (ВПВ) определяется как легочная инфекция, развивающаяся более чем через 48 часов после поступления, диагностируемая на основании наличия легочного инфильтрата на рентгенограмме и признаков инфекции: лихорадки, гнойной мокроты, лейкоцитоза, ухудшения газообмена. Если еще несколько лет назад HAP включала в себя как пневмонии, связанные с механической вентиляцией (VAP), так и другие нозокомиальные пневмонии, то в последних руководствах HAP и VAP рассматриваются как две разные нозологические единицы. Пневмонии включают как пневмонии, возникшие в отделении интенсивной терапии (ICUAP), так и пневмонии, возникшие в палатах интенсивной терапии (NIAP), которые имеют различные характеристики.

ГПЗ следует различать по времени возникновения, поскольку тип бактерий различен: если время возникновения раннее (до 5 дней госпитализации), то бактерия может быть H. influenzae , S. pneumoniae или S. aureus . aureus чувствительный к метициллину (MSSA); если время начала заболевания позднее (после 5 дней госпитализации), мы можем иметь аэробные грамотрицательные бациллы, P. aeruginosa , Enterobacteriacae или метициллин-резистентный S. aureus (MRSA) 1 .

На данном этапе представляется целесообразным уточнить, кто является «немощным» пожилым человеком: Fried и коллеги 2 определили хрупкость как «физиологический синдром, характеризующийся снижением функциональных резервов и устойчивости к «стрессорам» в результате совокупного ухудшения состояния нескольких физиологических систем, вызывающих уязвимость и неблагоприятные последствия», а Gobbens и коллеги 3 определили хрупкость как «динамическое состояние, влияющее на человека, который испытывает потери в одной или нескольких функциональных областях (физической, психологической, социальной), вызванные влиянием множества переменных, которые повышают риск неблагоприятных последствий для здоровья».

Но какие признаки характеризуют состояние хрупкости? В литературе выделяют пять признаков, которые могут свидетельствовать о наличии начального состояния хрупкости: потеря веса (более 4,5 кг за последний год); усталость (ощущение усталости не менее 3 дней в неделю); снижение мышечной силы; снижение физической активности; снижение скорости ходьбы. Хрупкость приводит к тому, что пожилой человек легче подвергается больничным инфекциям.

Несмотря на отсутствие стабильной системы эпиднадзора в Италии, были проведены многочисленные многоцентровые исследования распространенности инфекции; на основании этих исследований можно предположить, что в Италии 5-8% госпитализированных пациентов заражаются госпитальной инфекцией. Таким образом, ежегодно в Италии происходит 450-700 тысяч инфекций у госпитализированных пациентов (в основном мочевые инфекции, затем инфекции хирургических ран, пневмония и сепсис). По оценкам, около 30% из них потенциально предотвратимы (135-210 000) и являются непосредственной причиной смерти в 1% случаев (1350-2100 предотвратимых смертей в год)4 . По данным одного исследования 5 частота возникновения нозокомиальной пневмонии (HAP + VAP) составляет около 21 случая на 1000 госпитализаций (HAP примерно в 60% случаев), в то время как другие исследования сообщают о частоте возникновения 0,2 — 2 случаев на 100 пациентов (NIAP + ICUAP). Правильную эпидемиологию нозокомиальных пневмоний определить нелегко; фактически, в нескольких исследованиях частота этих пневмоний оценивалась на основе анализа медицинских карт или административных данных, в то время как другие исследования показали, что у пациентов, классифицированных (и получавших лечение) как HAP, рентгенологическое подтверждение отсутствовало в 35% случаев. Кроме того, клиническое подозрение на HAP было подтверждено только в 50% случаев, и менее чем у 60% пациентов с подозрением на пневмонию имелось сочетание клинических элементов, необходимых для постановки диагноза HAP.

Безусловно, нозокомиальные инфекции в настоящее время являются настоящей чрезвычайной ситуацией в здравоохранении, поскольку устойчивость бактерий к антибиотикам встречается все чаще. По оценкам, каждый второй пациент умирает в результате нозокомиальной инфекции, вызванной мультирезистентными бактериями. Согласно недавнему исследованию журнала «Экономист», в 2050 году бактериальные инфекции будут вызывать около 10 миллионов смертей ежегодно, превышая смертность от рака (8,2 миллиона), диабета (1,5 миллиона) и дорожных аварий (1,3 миллиона), а прогнозируемая стоимость может превысить 100 триллионов долларов. С октября 2015 года ВОЗ запустила Глобальную систему надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS) для поддержки глобального плана действий по устойчивости к противомикробным препаратам с целью укрепления и содействия принятию решений по устойчивости к антибиотикам и руководства региональными, национальными и глобальными действиями. Среди наиболее важных ультрарезистентных бактерий, ответственных за нозокомиальные инфекции, — энтеробактерии, в частности устойчивая к карбапенемазе Klebsiella pneumoniae (CRE) и ультрарезистентная Pseudomonas aeruginosa 6 .

Наиболее частой причиной HAP является микроингаляция бактерий, колонизирующих ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелых пациентов. У неинтубированных пациентов факторы риска включают предшествующее лечение антибиотиками, повышенный желудочный pH (после терапии или профилактики стрессовых язв с помощью анти-H2 или ингибиторов протонной помпы), а также сопутствующее наличие сердечной, дыхательной, печеночной и почечной недостаточности 7 .

В целом, основными факторами риска являются: пожилой возраст, функциональная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, ХОБЛ, анемия, злокачественные опухоли, недоедание, измененное сознание, повторные госпитализации, операции на брюшной полости или грудной клетке и ингибиторы протонной помпы.

Патогены и модели устойчивости к антибиотикам значительно различаются между центрами и могут меняться в пределах одного центра в течение коротких периодов времени (например, от месяца к месяцу). Местные антибиограммы, регулярно обновляемые в масштабах всего учреждения, необходимы для определения соответствующей эмпирической антибиотикотерапии. В целом, наиболее важными патогенами являются Pseudomonas aeruginosa , метициллин-чувствительный золотистый стафилококк и MRSA. К другим важным патогенам относятся энтерогенные грамотрицательные бактерии (в основном Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli , Serratia marcescens , Proteus sp и Acinetobacter sp). S. aureus чувствительный к метициллину, Streptococcus pneumoniae , и Haemophilus influenzae являются микроорганизмами, наиболее часто встречающимися при развитии пневмонии в первые 4-7 дней после госпитализации, в то время как P. P. aeruginosa , MRSA и грамотрицательные кишечные микроорганизмы становятся наиболее распространенными по мере продолжения интубации или госпитализации 8 .

Руководство 2016 года рекомендует курсы антибиотикотерапии продолжительностью не более одной недели, независимо от этиологического агента, очевидно, у пациентов, у которых клиническое улучшение наступает при назначенном лечении. Они рекомендуют, чтобы каждая больница могла предоставить местную антибиограмму, то есть узнать о резистентности, которая развивается в различных нозокомиальных объектах, и основывать ее на местной эпидемиологии инфекций. Антибиограмма должна быть специфичной для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и должна регулярно обновляться. Целью является выявление патогенов, специфически ассоциированных с HAP и VAP, для обеспечения своевременного соответствующего лечения, стараясь при этом свести к минимуму злоупотребление антибиотикотерапией и побочные эффекты 8 .

Лечение пациентов с ранним началом нозокомиальной пневмонии должно основываться на индивидуальном риске, тяжести клинической ситуации (шок), частоте и типе возбудителей. У пациентов с ранним началом ГПОД, у которых развивается септический шок, рекомендуется эмпирическое лечение широкого спектра действия против P. aeruginosa и ESBL-продуцирующих организмов . Кроме того, MRSA должен быть охвачен, если он распространен в отделении (т.е. если вероятность наличия S. aureus в отделении превышает 25%) 9 .

Многократное применение антибиотиков широкого спектра действия не должно применяться рутинно для предотвращения связанных с лекарствами токсических эффектов, таких как почечная недостаточность из-за использования нефротоксичных препаратов аминогликозидов и ванкомицина, но может быть необходимым у отдельных пациентов 9 .

В заключение следует отметить, что нозокомиальная пневмония также распространена в неинтенсивных отделениях и сопровождается значительной смертностью и заболеваемостью. Однако, поскольку диагностика нозокомиальной пневмонии может быть затруднена из-за атипичных проявлений, рекомендуется использовать диагностические пути, основанные на клинических, лабораторных, радиологических и микробиологических данных, следуя междисциплинарному подходу. Также представляется необходимым определить наиболее вероятные возбудители болезней в каждом учреждении путем разработки микробиологических протоколов для получения адекватных и стандартизированных образцов. Распространению нозокомиальной пневмонии можно противостоять путем устранения модифицируемых факторов риска и выбора наиболее эффективной стратегии применения антибиотиков, поскольку соответствующая начальная антимикробная терапия значительно улучшает прогноз. Наконец, постепенное сокращение и укорачивание антибиотикотерапии являются актуальными подходами для снижения появления резистентных штаммов и, таким образом, минимизации неудач в лечении 1.

1. Di Pasquale M, Aliberti S, Mantero M, Bianchini S, Blasi F. Приобретенная пневмония в отделениях интенсивной терапии: новое явление? Int J Mol Sci 2016; 17: 287-301.
2. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004; 59: 255-63.
3. Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. В поисках целостного концептуального определения хрупкости: мнения экспертов. J Am Med Dir Assoc 2010; 11: 338-43.
4. EpiCentro. Aspetti epidemiologici. https://www.epicentro.iss.it/infezioni-correlate/epidemiologia.
5. Коррадо RE, Ли D, Лусеро DE, Варма JK, Вора NM. Burden of Adult Community-acquired, Healthcare-Associated, Hospital-Acquired, and Ventilator-Associated Pneumonia: New York City, 2010 to 2014. Chest 2017; 152: 930-42.
6. Altieri AM. Lettura Magistrale: Antibioticoresistenza. Corretto management in Pneumologia. Atti della Accademia Lancisiana 2018; 62: 195-201.
7. Sethi S. Polmonite nosocomiale. https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/malattie-polmonari/polmonite/polmonite-nosocomiale.
8. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016; 63: e61-e111.
9. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. Summary of the international clinical guidelines for the management of hospital-acquired and ventilator-acquired pneumonia. ERJ Open Res 2018; 4: 28-38.

Proprietà

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.