В последние двадцать лет большое эпидемиологическое и клиническое внимание привлекло повсеместное увеличение случаев эмпиемы плевры и осложненных пневмоний при инфекции Streptococcus pneumoniae. 1 Действительно, появилось несколько особо инвазивных и/или патогенных серотипов — в частности, серотипы 1, 19A, 3, 14 и 7F, которые не содержались в общей гептавалентной вакцине (PCV7) и впоследствии были включены в 13-валентную вакцину, дополненную другими серотипами в 23-валентной. Причины такого роста не совсем ясны. Гипотеза о прогрессивной положительной селекции PCV7 против ранее эпидемиологически маргинальных штаммов была поставлена под сомнение наблюдением увеличения инвазивных форм серотипа 1 еще до введения PCV7 в Испании. 2 Также была выдвинута гипотеза о том, что все более частое использование НПВС — и ибупрофена в частности — во время респираторных инфекций или пневмонии может способствовать большей инвазивности бактерий и, следовательно, развитию эмпиемы. 3-7 Возможность негативного влияния ибупрофена на течение некоторых бактериальных инфекций уже исследовалась у детей, особенно в отношении риска развития стрептококкового некротизирующего фасциита группы А во время ветрянки (относительный риск 4,9) или зостера (относительный риск 1,6) или, по крайней мере, риска инвазивных инфекций во время комбинированного лечения ибупрофеном и парацетамолом. 8.9
В 2002 году появился один из первых докладов, в котором, отталкиваясь от данных о резком росте заболеваемости эмпиемой среди детей, госпитализированных по поводу пневмонии, была предпринята попытка выявить некоторые факторы риска, не являющиеся исключительно микробиологическими. 3 Среди них значительная корреляция с развитием эмпиемы была обнаружена для: предыдущей ветрянки (отношение шансов 14,0), лихорадки ≥7 дней до поступления (отношение шансов 6,4), возраста ≥3 лет (отношение шансов 4,0), наличия боли в груди (отношение шансов 2,0) и домашнего приема цефтриаксона (отношение шансов 3,3) или ибупрофена (отношение шансов 4,0). Разумная интерпретация этих данных заключается в том, что низкие дозы однократного внутримышечного приема цефтриаксона и ибупрофена для лечения лихорадки в определенной степени маскировали развитие пневмонии, задерживая диагностику и лечение эмпиемы. Исследование взрослых пришло к примерно такому же выводу: у тех, кто использовал НПВС дома, чаще возникали эмпиема и абсцесс легкого (37,5% по сравнению с 7%, отношение шансов 8,1) и, если одновременно не использовался антибиотик, выше риск (отношение шансов 3,8) инвазивного заболевания (бактериемии или эмпиемы). 6 И здесь авторы предполагают вмешательство НПВС в компартментализацию инфекции на начальных стадиях (изменение функциональности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, изменение воспалительных процессов, связанных с производными арахидоновой кислоты) и «косметический» эффект на самочувствие, что в итоге откладывает правильную классификацию осложнения. Последующие наблюдения, опять же в педиатрических условиях, подтверждают определенную связь между использованием ибупрофена дома для борьбы с лихорадкой и недомоганием и последующим развитием пневмонии в осложненные формы. 4,5 Когда возбудитель был выделен, в 50-70% случаев это был Streptococcus pneumoniae, реже — другие бактерии, включая стрептококки группы А, золотистый стафилококк, фузобактерии, вирусы или смешанные инфекции. Наконец, о повышенном риске развития эмпиемы (отношение шансов 2,79) также сообщалось в недавнем многоцентровом исследовании случай-контроль у детей, получавших НПВС во время острого респираторного вироза. 10
Доказательства причинной роли НПВС при осложненных формах пневмонии невелики, но заслуживают внимания, поскольку существует экспериментальное и фармакологическое обоснование, приписывающее НПВС угнетающее действие на некоторые важные функции нейтрофилов (хемотаксис, адгезию, агрегацию, дегрануляцию) и ингибирование синтеза простагландинов. 8 Все это закладывает основу для относительного состояния иммуносупрессии, которая способствует инвазивности патогенов. Напротив, жар повышает иммунную защиту и снижает репликацию вирусов и бактерий, а многие серотипы Streptococcus pneumoniae чувствительны к жаре и не переносят температуру около 40-41°C. Роль и лечение лихорадки у детей до сих пор являются предметом интересных дискуссий. Во всех исследованиях, о которых сообщалось, существует множество возможных ошибок наблюдения, которые касаются времени и дозировки приема НПВС, сопутствующего применения в домашних условиях антибиотиков различных типов и в различных дозах, времени и диагностических критериев, используемых для выявления осложнений, и, наконец, типа (или возможного серотипа) выявленного возбудителя. Четкая корреляция между увеличением продаж педиатрических препаратов ибупрофена и случаями осложненной пневмонии, зарегистрированными во Франции (см. рисунок), наводит на определенные размышления, хотя и не обязательно является причинно-следственной. 4
Рисунок. Динамика продаж педиатрических упаковок ибупрофена и количество случаев осложненной пневмонии (Изер, Франция) (изменено из ссылки 4).
