Дисфагия Дисфагия связана с большим количеством неврологических заболеваний, таких как травма головы, инсульт, боковой склероз, амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона, деменция, миастения гравис, рассеянный склероз и болезнь двигательных нейронов.
Дисфагия может возникать у здоровых пожилых людей из-за возрастных изменений в ротоглотке (в этом случае речь идет о пресбифагии ), у людей с субклиническим неврологическим дефицитом, а также в зависимости от применения лекарств, например психотропов, нейролептики, антидепрессанты, антихолинергические препараты и фенотиазины, которые могут вызывать торможение или потерю чувствительности, что приводит к невозможности опустить надгортанник и поднятию гортани (закрытие дыхательных путей — см. Анатомо-физиология глотания ) (1).
Давайте посмотрим, какие основные признаки должны быть оценены во время сбора анамнеза и какие советы следует дать пациентам и тем, кто за ними ухаживает.
Среди последствий дисфагии мы можем наблюдать:
- дефицит питания с прогрессирующей потерей веса, дефицитом витаминов и минералов, обезвоживанием, вплоть до выраженного недоедания.
- Риск аспирации : Еще одно и более страшное осложнение дисфагии, которое может возникнуть после обструкции дыхательных путей, так как больные с дисфагией могут утратить кашлевой рефлекс и быть не в состоянии очистить дыхательные пути.
Риск аспирации тесно связан с дисфагией: данные систематического обзора (2) показали повышенный риск аспирации у пациентов с инсультом и дисфагией по сравнению с пациентами без дисфагии (относительный риск 3,17, 95% доверительные границы от 2,07 до 4,87). Другое исследование (3) показало, что у 37% людей с дисфагией развилась легочная инфекция, и 38% из них умерли от трахео-бронхиальной инфекции, если не были проведены профилактические и лечебные мероприятия.
Аспирация инородного материала в дыхательные пути может привести к инфекции паренхимы легких, определяемой как » пневмония ab ingestis «. Аспирация может возникать в три разных момента (см. Нервный контроль глотания)(4):
1. в фазе перед деглютинацией , из-за снижения контроля языковой функции
2. в фазе интрадегустации , вследствие слабости или отсутствия перистальтики глотки
3. в фазе постдегустации с наличием остатков пищи в глотке, аспирированных в дыхательные пути при последующем вдохе.
В этих случаях, особенно у пациентов, страдающих цереброваскулярными событиями (например, инсультом) или дегенеративными неврологическими заболеваниями (например, болезнью Паркинсона), важно немедленно распознать факторы риска и ранние признаки дисфагии с просьбой, при необходимости, провести дальнейшую клиническую оценку.
Оценка риска пневмонии
Если наличие дисфагии является фактором повышенного риска развития инфекции нижних дыхательных путей, то аспирация твердого материала или неконцентрированных жидкостей связана с повышенным риском развития легочной инфекции.
Также длительное время фарингеального транзита подвергает пациента повышенному риску развития пневмонии ab ingestis.
Но не во всех случаях риск развития пневмонии связан с наличием аспирации: в некоторых случаях она развивается даже при отсутствии аспирации как следствие факторов, присутствующих у пациентов с инсультом, таких как курение, наличие хронической обструктивной болезни дыхательных путей (ХОБЛ), неспособность достаточно двигаться или другие сопутствующие заболевания.
Взаимосвязь между аспирацией инородного материала в дыхательные пути и легочной инфекцией сложна, но факт остается фактом: она представляет собой важнейший фактор риска, который следует немедленно выявить (1, 5).
Риск аспирации
кашель является первым признаком возможного проникновения инородного материала в дыхательные пути. К сожалению, отсутствие этого признака не означает, что этого не произошло (немая аспирация). До 68% пациентов, у которых при видеофлюороскопии обнаруживается аспирация инородного материала в дыхательные пути, не кашляют.
Заподозрить аспирацию можно по следующим признакам:
- Влажный и хриплый голос
- кашель добровольный неэффективный
- любые признаки снижения функции гортани .
Еще одним показателем риска аспирации является снижение порога бдительности и внимания пациента.
Неэффективная индукция рвотного рефлекса также является независимым предиктором аспирации, но ее следует рассматривать в контексте более широкой оценки состояния пациента с дисфагией.
Тест с болюсом воды часто используется для определения риска аспирации инородного материала в дыхательные пути. Пациенту дают с ложечки небольшое количество воды (10 мл), наблюдая за началом глотания и записывая любые эпизоды кашля или изменения голосовых характеристик.
При отсутствии негативных признаков для дальнейшей стимуляции механизма глотания вводят большее количество воды со стаканом.
С чувствительностью более 70% и специфичностью от 22% до 66% в прогнозировании аспирации инородного материала в дыхательные пути, водный болюсный тест является полезным и достаточно чувствительным методом скрининга для оценки состояния пациента с инсультом.
Другие факторы риска аспирации
Основными факторами, которые могут повысить риск развития пневмонии, являются:
- Дисфагия, связанная с нарушением функции легких (например, ХОБЛ )
- курение
- Кашель неуточненного происхождения .
Потребность пациента в помощи при кормлении также представляет собой значительный фактор риска развития пневмонии ab ingestis у пожилого пациента.
Наличие кариеса , кариогенной флоры или других патогенов полости рта представляют собой важные факторы риска аспирации у пожилых пациентов.
Сбор анамнеза должен включать любые сопутствующие заболевания и другие факторы риска аспирации, такие как курение и заболевания дыхательных путей, с целью выявления повышенного риска пневмонии ab ingestis.
При выявлении возможного риска легочной аспирации все фармакологические средства для лечения ранее существовавших заболеваний, характеризующихся риском дисфагии в списке возможных побочных эффектов (например, бисфосфонаты и калиевые добавки), должны быть оценены и, возможно, прекращены.
