Самый большой риск, который может возникнуть при подаче пищи пациенту с проблемами глотания, — это попадание пищи в дыхательные пути.
Проникновение определяется как прохождение болюса в дыхательные пути над голосовыми связками. В норме это проникновение разрешается защитным кашлевым рефлексом.
Аспирация определяется как попадание остатков пищи под голосовые связки. В этом случае кашлевой рефлекс недостаточен для выведения этих остатков с серьезными последствиями для дыхательной системы.
Аспирационные пневмонии являются наиболее распространенной причиной смерти у пациентов с дисфагией, вызванной неврологическими расстройствами. Аспирация определяется как вдыхание содержимого ротоглотки или желудка в гортань и нижние дыхательные пути . Риск аспирации относительно выше у пожилых людей из-за более высокой частоты дисфагии и гастроэзофагеального рефлюкса. После аспирации могут возникнуть различные легочные синдромы, зависящие от количества и характера аспирированного материала, частоты аспирации и реакции организма на материал.
Собственно аспирационная пневмония или синдром Мендельсона — это химическое поражение, вызванное вдыханием стерильного желудочного содержимого , в то время как пневмония при проглатывании — это инфекционный процесс, вызванный вдыханием ротоглоточного секрета, колонизированного патогенными бактериями ; Хотя между ними существует определенное совпадение, они представляют собой две различные клинические единицы.
Аспирационная пневмония характеризуется химическим ожогом трахеобронхиального дерева и паренхимы легких из-за кислотности желудочного содержимого с последующей интенсивной паренхимальной воспалительной реакцией. Поскольку кислотность желудка препятствует росту микроорганизмов, микробная инфекция не играет роли на ранних стадиях аспирационной пневмонии, но может сделать это только на более поздних стадиях, хотя частота этого осложнения плохо изучена. Однако следует помнить, что при повышении рН желудка после приема антацидов или ингибиторов протонной помпы, которые часто используются у пожилых людей, может произойти колонизация желудочного содержимого потенциально патогенными микроорганизмами.
Признаки и симптомы пациентов, аспирировавших желудочное содержимое, варьируются от наличия желудочной регургитации в ротоглотке до появления хрипов, кашля, цианоза, отека легких, гипотензии и гипоксемии с быстрым прогрессированием до острого респираторного дистресса и смерти. В большинстве случаев наблюдаются только хрипы или кашель, в то время как у некоторых пациентов наблюдается так называемая немая аспирация , которую можно обнаружить только рентгенологически.
Пневмония ab ingestis развивается в результате аспирации из ротоглотки выделений, колонизированных микроорганизмами; однако следует помнить, что это один из основных механизмов попадания бактерий, таких как Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, колонизирующих ротоглотку, в дыхательные пути. На самом деле, около половины здоровых взрослых аспирируют небольшое количество ротоглоточного секрета во время сна, но его микробное содержимое постоянно удаляется посредством активного ресничного транспорта, нормальных иммунных механизмов и кашля. Однако если эти механизмы нарушены или количество аспирированного материала велико, может возникнуть пневмония.
У пожилых пациентов и пациентов, перенесших инсульт и страдающих дисфагией, существует сильная корреляция между объемом аспирата и развитием пневмонии.
Диагноз пневмонии ab ingestis основан на рентгенографических признаках легочных инфильтратов в бронхолегочной области. Факторы, повышающие риск колонизации ротоглотки потенциально патогенными микроорганизмами и увеличивающие бактериальную нагрузку, могут повысить риск развития пневмонии ab ingestis; например, этот риск ниже у пациентов без зубов и у пожилых пациентов, получающих эффективный и тщательный уход за полостью рта. На самом деле, недостаточная очистка полости рта у пожилых людей может привести к обильной колонизации ротоглотки потенциальными возбудителями заболеваний дыхательных путей, такими как Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus при часто встречающейся пневмонии.
Что касается возбудителей пневмонии ab ingestis, то у пациентов с синдромом внутрибольничной аспирации было показано преобладание Pseudomonas aeruginosa и других грамотрицательных бактерий, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Enterobacteriaceae , преобладают во внутрибольничной пневмонии.
Очевидно, что попадание пищи в дыхательную систему происходит чаще всего во время приема пищи у пациентов с дисфагией, даже на ранних стадиях. Когда этот переход проявляется удушьем, упорным кашлем и появлением красного или цианотичного цвета, явление становится чрезвычайно очевидным для человека, принимающего пищу
Гораздо более опасным может быть неустранение признаков прохождения небольшого количества пищи в бронхи — немой аспирации — поскольку она часто может не ощущаться самим пациентом. Определенные явления должны вызывать подозрение, в том числе:
- Постоянное возникновение непроизвольного кашля сразу после или в течение 2-3 минут после проглатывания ротовой полости
- Появление осиплости голоса или охриплости после проглатывания рта
- Вытекание жидкости или пищи из носа
- Наличие лихорадки, даже если она не высокая — 37,5- 38°C — без очевидной причины; лихорадка может быть признаком воспаления или раздражения, вызванного пищей, прошедшей через дыхательные пути.
При обнаружении хотя бы одного из этих признаков следует немедленно сообщить об этом своему врачу и/или человеку, который лично занимается вашим расстройством дисфагии.
Полезно подчеркнуть, что попадание пищевых продуктов в дыхательную систему, через трахею в бронхи и затем в легкие, даже в небольших количествах, но с повторяющимися эпизодами в течение долгого времени, может привести к форме пневмонии, которая начинается как воспаление, но может развиться, особенно если проникновение пищевых продуктов в бронхи продолжается, в более серьезную инфекционную форму. Поэтому при подаче блюд требуется большая осторожность, как в отношении способа их подачи — места, времени и т.д., — так и в отношении выбора продуктов.
Во время приема пищи пациентом с проблемами глотания необходимо обеспечить постепенный прием пищи с учетом возможностей глотания пациента. При выборе продуктов питания, в зависимости от типа и степени дисфагии, следует руководствоваться в основном следующими критериями:
- Диетические потребности пациента, с особым упором на потребление белка, калорий и воды, на любые диетические требования и на его/ее предпочтения в еде.
Хотя необходимо, чтобы пища была разнообразной, аппетитной и полноценной, приоритетным является также осуществление всех мероприятий, направленных на предотвращение риска прохождения пищи через дыхательные пути и, как следствие, риска развития пневмонии ab ingestis.
Среди этих действий мы рекомендуем обратить внимание на осанку, применять правильные методы кормления и разделить день кормления на несколько моментов (не менее 5), чтобы уменьшить усилия пациента.
Мы рекомендуем, прежде всего, очень тщательно выбирать продукты питания и следить за тем, чтобы их реологические параметры (в частности, гомогенность, отсутствие двойной фазы, консистенция, вязкость, вязкоупругость, когезия) были адекватными для пациента с дисфагией, оставаясь абсолютно постоянными в различных условиях использования, от приготовления до приема.
