Острый и хронический отек легких: симптомы, причины и лечение

Введение

Отек легких — это состояние, вызванное чрезмерным накоплением жидкости в легких, что затрудняет дыхание.

Наличие жидкости в местах, где в норме ее нет, препятствует нормальной работе дыхательной системы, которая основана на обмене кислорода и углекислого газа между легочными капиллярами и вдыхаемым воздухом.

Основным симптомом отека легких является диспноэ, т.е. затрудненное дыхание, которое проявляется субъективным ощущением «воздушного голода» и увеличением частоты дыхания (тахипноэ, т.е. ускоренное дыхание).

В случае острого отека легких , т.е. с внезапным началом, дыхание ухудшается в положении лежа и может сопровождаться такими симптомами, как

• хрипы или свистящее дыхание,
• тревожность,
• повышенная потливость,
• кашель (иногда с кровью),
• бледность,
• сердцебиение,
• боль в груди

Хронический отек легких (который появляется постепенно и ухудшается со временем) характеризуется затрудненным дыханием, которое возникает при определенных физических усилиях и:

• хрипы,
• ночные пробуждения из-за одышки,
• снижение аппетита,
• отек нижних конечностей (опухшие ноги и лодыжки),

Усталость

Одышка может быть разной интенсивности, от легкой до дыхательной недостаточности, в зависимости от тяжести патологии, вызвавшей развитие отека легких.

Жидкость, которая накапливается в легком, поступает из кровеносных сосудов, которые его васкуляризируют, и есть две основные причины ее выхода из нормального места:

• повышенное давление крови в легочном кровообращении, как это происходит при сердечной недостаточности,
• прямое повреждение эндотелия сосудов, т.е. внутреннего слоя стенки, который выстилает кровеносные сосуды и обеспечивает, при оптимальных условиях, идеальную герметичность.

Мы говорим об интерстициальном отеке, когда жидкости накапливаются в интерстиции, т.е. пространстве между клетками ткани, и об альвеолярном отеке, когда они также заполняют легочные альвеолы, т.е. небольшие полости, обычно заполненные воздухом, которые представляют собой функциональную единицу легкого.

Таким образом, альвеолярный отек представляет собой существенное ухудшение интерстициального отека.

Одышка первоначально возникает во время физической активности (диспноэ при физической нагрузке) или в положении лежа, что требует от обследуемого сесть или встать (ортопноэ). По мере прогрессирования заболевания оно, как правило, возникает даже в состоянии покоя.

Прогрессирующее накопление жидкости в бронхах и альвеолярных полостях вызывает появление патологических дыхательных звуков, которые представлены

• рончи,
• егозы
• и треск;

эти признаки могут быть обнаружены врачом во время аускультации грудной клетки.

Причины

Существует множество причин, которые могут привести к этому состоянию, но у большинства пациентов отек легких вызывается проблемами с сердцем.

Первое важное различие можно провести между:

• кардиогенный отек легких,
• Некардиогенный отек легких

Кардиогенный отек легких

Любое состояние, приводящее к изменению структуры или функции левого желудочка сердца, может предрасполагать к развитию сердечной недостаточности и кардиогенного отека легких.

Сердечная недостаточность является растущей мировой проблемой, которой страдают более 20 миллионов человек; в промышленно развитых странах, таких как Италия, она поражает 2% населения, но эта цифра возрастает до 6-10%, если рассматривать возрастную группу старше 65 лет.

Среди основных причин кардиогенного отека легких мы находим:

• ишемическая болезнь сердца, ишемия и инфаркт миокарда,
• высокое кровяное давление и гипертоническая болезнь сердца,
• заболевания клапанов сердца (например, аортальный или митральный стеноз),
• врожденные или приобретенные миокардиопатии,
• аномалии сердцебиения (аритмии).

Все эти причины объединяет то, что они отвечают за снижение функции левых отделов сердца, в частности левого желудочка, что приводит к сердечной недостаточности. В нормальных условиях левое предсердие получает кровь из легочной циркуляции через легочные вены, затем кровь переходит из предсердия в левый желудочек, а оттуда, после сокращения желудочков, в аорту, которая распределяет ее через различные ветви по периферийным участкам тела.

Когда возникает одна из перечисленных выше патологий, насосная функция левого желудочка снижается, и он выбрасывает в системное кровообращение меньше крови, чем получает; это вызывает накопление крови в районах, анатомически расположенных выше по течению, а именно в легочном кровообращении.

В результате повышения легочного венозного давления изменяются нормальные равновесные силы между капиллярами и интерстицием, что приводит к повышенной фильтрации жидкости из капилляров во внесосудистые пространства, что приводит к формированию отека легких.

Некардиогенный отек легких

В этом случае увеличение количества присутствующей жидкости происходит из-за повреждения поверхности легочных капилляров, за которым следует утечка белков, воды и других молекул в ткани.

Некардиогенный отек легких также может проявляться в спектре тяжести от легкой одышки до дыхательной недостаточности.

Наиболее распространенные причины некардиогенного отека легких можно разделить на три большие категории:

• Прямое повреждение легких: опосредованное дыхательными путями (аспирация материала, вдыхание токсичного газа, пневмония, легочная эмболия и последующая реперфузия) или в результате травмы грудной клетки.
• Непрямое повреждение легких: возникает в результате состояния генерализованного воспаления всего организма и присутствия веществ, которые попадают в легкие через кровоток и повреждают их капилляры (сепсис, панкреатит, негрудная травма, передозировка опиоидов, изменение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны-ARDS, шок).
• Острые изменения давления в легочных сосудах: изменения в нервных центрах, отвечающих за регуляцию кровяного давления (нейрогенный отек легких) или высотный отек легких.

Симптомы

В зависимости от причины отек легких может проявляться различными симптомами, основными из которых являются:

• затрудненное дыхание и одышка,
• кашель (иногда с кровью),
• эпизоды апноэ (прерывание дыхания),
• повышенная потливость,
• бледность,
• чувство удушья (и последующее беспокойство)
• шумы при дыхании (хрипы, шипение),
• учащенное сердцебиение и иногда боль в груди

Симптомы появляются внезапно в случае острого отека, в то время как в случае хронических форм начало более постепенное, симптомы прогрессируют и ухудшаются с течением времени.

Углубляясь в детали, можно описать признаки и симптомы, характерные для пациента с отеком легких, следующим образом:

• Одышка при нагрузке : Затруднение дыхания, возникающее при выполнении даже легкой физической нагрузки и заставляющее пациента останавливаться, чтобы перевести дух.
• Ортопноэ : Затруднение дыхания, возникающее в положении лежа; это более позднее и более тяжелое проявление, чем одышка при нагрузке. Он также может сопровождаться ночным кашлем, который облегчается, если в течение ночи сидеть или использовать несколько подушек.
• Пароксизмальная ночная одышка : Острые и тяжелые эпизоды одышки и кашля, возникающие ночью и пробуждающие пациента. Хотя ортопноэ можно облегчить, сидя на краю кровати со свесившимися ногами (положение, которое уменьшает венозный возврат к сердцу и тем самым снимает перегрузку легочного кровообращения жидкостью), пациенты с пароксизмальной ночной одышкой страдают от кашля и хрипов даже после сидения в таком положении.
• Дыхание Чейна-Стокса : Также называемое периодическим или циклическим дыханием, оно вызвано повышенной чувствительностью нервных центров, регулирующих дыхание, к парциальному давлению артериальной двуокиси углерода (PCO₂). Он характеризуется чередованием фаз апноэ и гипервентиляции. Она воспринимается пациентом или членами его семьи как сильная одышка или кратковременное прекращение дыхания.
• Гемофобия : Выделение мокроты, смешанной с кровью, вследствие разрыва бронхиальных венул.
• Избыточное потоотделение : вызвано повышением адренергического тонуса.
• Цианотичная окраска кожи и слизистых оболочек : конечности приобретают синеватый оттенок из-за снижения насыщения гемоглобина кислородом. Цианоз начинает проявляться, когда показатели дезоксигенированного гемоглобина превышают 5 г/дл.
• Кардиологические симптомы : Боль в груди, сердцебиение, сердечная аритмия, гипо/гипертензия и повышенный тургор яремной вены могут присутствовать при кардиогенных формах отека легких, в зависимости от основной причины.

Диагноз

Поставлен диагноз отек легких

• уделяя особое внимание истории болезни пациента,
• путем анализа сопутствующих патологий,
• путем оценки заявленных симптомов и признаков, выявленных при медицинском осмотре.

Кроме того, существуют некоторые обследования, которые могут помочь дополнить клиническую картину:

• лабораторные тесты: выбор запрашиваемых тестов определяется клиническими характеристиками конкретного случая. Может быть проведен полный анализ крови, электролиты, азот мочевины крови, креатинин сыворотки, печеночные ферменты, натрийуретические пептиды и анализ мочи;
• анализ газов крови;
• электрокардиограмма,
• рентгенография грудной клетки,
• эхокардиография,
• катетеризация сердца (в случае необходимости оценки давления в левом желудочке),
• коронарография (при подозрении на заболевание коронарных артерий),
• компьютерная томография (для подтверждения подозрения на легочную эмболию)

Терапия

Правильное лечение отека легких зависит от конкретной патологии, которая его вызвала, но поскольку это потенциально опасное для жизни состояние, следует применять ряд общих мер для поддержания кровообращения, газообмена и механики легких. К ним относятся:

• Вентиляция и поддержка оксигенации: кислородная терапия и в тяжелых случаях вентиляция под положительным давлением с помощью лицевой маски, носовой маски или эндотрахеальной интубации.
• Снижение внесосудистой жидкости: путем назначения диуретиков, особенно петлевых диуретиков (фуросемид) и нитратов с венодилататорным эффектом.

Введение морфина также полезно, поскольку, помимо венодилататорного эффекта, он устраняет одышку и тревогу.

Ингибиторы АПФ показаны пациентам с гипертонией и снижают артериальное и венозное давление.

В зависимости от патологии, вызвавшей развитие отека легких, могут проводиться другие терапевтические мероприятия или применяться различные категории лекарственных препаратов.