Введение
Хотя пневмококки обычно обитают на слизистых оболочках дыхательных путей, не причиняя вреда, при соответствующих условиях они могут бурно размножаться, превращаясь из комменсальных микроорганизмов в ужасных оппортунистических патогенов, способных вызывать заболевания различной степени тяжести. 
Заболевания, о которых здесь идет речь, относятся, в частности, к инфекциям дыхательных путей, прежде всего к пневмонии; однако пневмококки также участвуют в проявлении более легких заболеваний, таких как конъюнктивит, отит и синусит, или даже более серьезных, таких как абсцесс мозга, бактериемия, менингит и перитонит.
В предыдущем разделе мы описали пневмококк с микробиологической точки зрения, также уделив внимание эпидемиологическим аспектам; в следующем разделе эта тема будет рассмотрена с точки зрения заболеваний, таким образом, будет изучен патогенез, симптоматическая картина и доступные методы лечения.
Причины
Пневмококковые клетки достигают альвеолярного уровня при вдыхании микрокапель инфицированной слюны; только небольшое количество бацилл может распространяться гематогенно.
ДЛЯ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ ПНЕВМОКОКК должен пройти через мукозные барьеры больницы; следует также отметить, что вирулентными являются только пневмококкис капсулой.
После прохождения через слизистую оболочку дыхательных путей , пневмококк может попасть в носовые пазухи и среднее ухо ; Если бактерии удается преодолеть защитные силы организма и избежать действия иммунной системы, она может распространиться и вызвать пневмонию , менингит и мастоидит (воспаление сосцевидных клеток после инфекции среднего уха) . Впоследствии из легочных поражений пневмококк может инфицировать медиастинальные лимфатические узлы , попасть в грудной проток и, наконец, в кровоток (бактериемия). Если инфекция продолжается, могут пострадать жизненно важные органы , такие как сердце: здесь пневмококк может вызвать эндокардит и перикардит . У некоторых пациентов инфекция возникает в полостях суставов.
Вдыхание инфицированных секреций предотвращается нормальным закрытием надгортанника во время глотания; движение ресничек по дыхательным путям также может защитить организм от пневмококковой атаки, поскольку они могут переносить инфицированные слизистые секреции из нижних дыхательных путей в глотку и среднее ухо.
Здоровый человек обычно способен пресечь инфекцию в зародыше; более того, было замечено, что совместное присутствие других бацилл на слизистой оболочке дыхательных путей, таких как Haemophilus influenzae, сильно ограничивает (или даже блокирует) репликацию пневмококка.
Углубление: Pneumococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae также участвует в инфекционных заболеваниях дыхательных путей и, подобно пневмококку (и менингококку), может вызывать повреждение менингиса. Нередко эти два патогена обнаруживаются в одном и том же месте одновременно, но в таких обстоятельствах выживает только одна бактерия. Если бы эти два микроорганизма (H. influenzae и пневмококк) были РАЗДЕЛЬНО расположены в носовых полостях, этого бы не произошло, и оба могли бы нанести вред.
Как вы объясните это явление?
В лаборатории эксперименты на морских свинках привели к удивительным результатам: при анализе дыхательной ткани мыши, подвергшейся воздействию обеих бактерий, было отмечено повышенное количество нейтрофилов, что свидетельствует о мобилизации клеток иммунной системы. Однако когда дыхательные ткани мыши подвергались воздействию только одной из двух бактерий, это вызывало гораздо меньший иммунный ответ.
- Результаты лабораторных исследований показали, что нейтрофилы, ранее подвергавшиеся воздействию Haemophilus influenzae , были более агрессивны по отношению к пневмококкам, чем нейтрофилы, не подвергавшиеся воздействию H. influenzae.
Какие выводы можно сделать?
Механизм, регулирующий эту специфическую конкуренцию, пока не ясен, однако были сформулированы две гипотезы:
Антигены в полисахаридной капсуле необходимы для обеспечения вирулентности пневмококка; кроме того, антигены обеспечивают микроорганизму некоторую защиту от макрофагов и полинуклеарных клеток, которые могут фагоцитировать — и таким образом инактивировать — патоген.
Маленькие дети в возрасте до двух лет особенно восприимчивы к пневмококковым инфекциям, поскольку организм еще не способен вырабатывать антитела к полисахаридным антигенам.
Общие симптомы
Пневмококковые инфекции делятся на две категории: инвазивные и неинвазивные. В первой категории пневмококковая инфекция завершается в жизненно важном органе или в крови, и повреждения являются чрезвычайно тяжелыми; неинвазивные формы возникают вне только что описанных мест и обычно вызывают ограниченные и легко устранимые повреждения.
В таблице приведены симптомы, отличающие различные инвазивные инфекции, опосредованные пневмококком.
Таблица симптомов
Инвазивная пневмококковая инфекция
Симптомы
Лихорадка, интенсивная боль, неспособность/невозможность контролировать сустав, вовлеченный в инфекцию
Бактериемия (распространение бактерий в крови)
Наличие бактерий (в данном случае пневмококка) в крови, с лихорадкой и другими неспецифическими симптомами
Менингит (воспаление менингита)
Покраснение и отек пораженной области, трудности при движении травмированной области, острая боль, лихорадка и возможный отек. Возможно образование кожных свищей с выделением гноя
Пневмония (инфекция легких)
Повсеместные симптомы: озноб, сильная боль в груди и кашель. Для пневмонии также характерны: галитоз, слабость, одышка, боли в мышцах, головные боли, потливость, учащенное дыхание
Септицемия (тревожная и преувеличенная системная воспалительная реакция после пневмококковой бактериальной инфекции — в данном случае)
Пневмококковая пневмония
Наиболее распространенным заболеванием, вызываемым пневмококком, является ПОЛМОНИЯ, которой часто предшествуют чисто гриппоподобные симптомы. Интенсивность симптомов зависит от общего состояния здоровья пациента и серотипа пневмококка, участвующего в инфекции. Появление симптомов также не всегда постоянно, у некоторых пациентов сначала развиваются очень слабые симптомы, что затрудняет диагностику и делает болезнь еще более опасной и коварной.
Тяжелая пневмония обычно начинается с очень высокой температуры, которая может достигать 40-41°C в течение нескольких часов; очевидно, что преувеличенное повышение температуры также приводит к развитию распространенного озноба (так называемый дрожательный озноб ). Некоторые пациенты с пневмококковой пневмонией также жалуются на боль в груди, одышку, цианоз, полипноэ и тахикардию. Повсеместный кашель вначале сухой и хриплый, а затем переходит в маслянистый кашель с выделением кровянистой мокроты зеленовато-желтого цвета. Возможны и вторичные симптомы, такие как астения, артромиалгия, диарея, растяжение живота, тошнота и рвота.
Нередко пациент заражается Herpes labialis в сочетании с пневмонией.
Характерные симптомы неинвазивных пневмококковых инфекций перечислены в таблице.
Неинвазивная пневмококковая инфекция
Симптомы
Затрудненное глотание, одышка, боли в суставах, выделение зеленовато-белой мокроты, фарингит, лихорадка, грипп, простуда, охриплость.
Конъюнктивит (инфекция конъюнктивы)
MIDDLE EAR (инфекция среднего уха, характерная для детей младше 10 лет)
Боль в ухе при прикосновении (наружный отит), выделение гнойного материала из слухового прохода, сопровождающееся болью (средний отит), боль в горле, лихорадка, повышенная температура, заложенность носа, кашель
СИНУСИТИС (инфекция околоносовых пазух, небольших заполненных воздухом полостей, расположенных позади скул и лба)
Обструкция носа с выделением желтоватой или зеленоватой слизи + нарушение восприятия вкуса пищи, неприятный запах изо рта, заложенность носа, слабость, одышка, лицевая и зубная боль, лихорадка, опухшие глаза, закрытые уши, ринорея и кашель
Диагностика инфекций
Прежде чем приступать к терапевтической стратегии лечения инфекции, необходимо установить возбудителя заболевания: образцами, на которых можно выделить бактерии, являются кровь (для культуры крови) и мокрота (для культуры и микроскопического анализа). Многие стрептококки морфологически похожи, поэтому легко спутать один штамм с другим; по этой причине культура бактерии всегда необходима. Однако микроскопический анализ образца гнойного материала, ЦСЖ или мокроты помогает заподозрить пневмококковую инфекцию и, возможно, начать целенаправленную терапию до получения результатов культурального анализа.
Тест на оптокин (a-этилгидрокупреин) идентифицирует и отличает колонии пневмококка от других возможных вирифицирующих стрептококков, которые морфологически очень похожи: в отличие от других стрептококков, пневмококк оказывается чувствительным к оптокину.
Тест на чувствительность к желчным солям также используется в диагностических целях для выявления пневмококков: в присутствии желчных солей (дезоксихолат натрия 0,05%) патогены, относящиеся к этой категории, подвергаются лизису за очень короткое время.
Тест агглютинации Omniserum (специальная реакция набухания капсулы) используется для агглютинации всех типов пневмококков.
Для еще более тщательного диагностического исследования необходимо использовать так называемый ТИПИНГ, то есть точное определение типа пневмококка, участвующего в инфекции: для этого исследования можно использовать реакцию Нейфельда (или реакцию набухания капсулы) или агглютинацию на предметном стекле .
Вопреки тому, что можно подумать, поиск антител к антигенам не используется в качестве диагностического метода, поскольку типы антигенов, которые могут быть вовлечены в пневмококковую инфекцию, очень многочисленны.
Однако представляется, что лучшим диагностическим исследованием для инвазивной пневмококковой инфекции является полимеразная цепная реакция (или проще говоря ПЦР), хотя этот метод широко не используется.
Обнаружение пневмококкового полисахарида в образце мочи не рекомендуется, поскольку этот диагностический тест оказался неспецифичным для пневмококковых инфекций.
Пневмококк проявляет умеренную чувствительность к некоторым антибиотикам, особенно к пенициллинам, эритромицину и тетрациклинам. Несмотря на это, имеются сообщения о лекарственной устойчивости, особенно к пенициллинам: в США, по оценкам, 5-10% инфицирующих пневмококков полностью устойчивы к этим препаратам, а 20% считаются умеренно устойчивыми .
Устойчивость к пенициллину является результатом изменений в белках, связывающих препарат, а не столько синтеза бета-лактамаз.
В целом, пневмококковые инфекции следует лечить комбинацией амоксициллин + клавулановая кислота; цефалоспорины также являются препаратами, показанными для искоренения пневмококковых инфекций.
