Посттравматическая пневмония

Чезаре Фава, Лучано Кардинале, Джорджио Гарофало

Радиологическая служба университетской клиники Сан Луиджи — Орбассано (Турин)

Травматические изменения грудной клетки могут затрагивать внегрудные мягкие части, жесткую стенку, плевру, плевральное пространство, паренхиму легких, бронхи и структуры средостения (пищевод, сердце и крупные сосуды).

Эти различные анатомические компоненты могут повреждаться по отдельности, но чаще в совокупности, так что отдельное рассмотрение изменений в различных областях является, по сути, теоретическим занятием. По этой причине, для полноты картины, здесь также будут упомянуты изменения в средостении (включая сердце и крупные сосуды), хотя данное исследование будет посвящено внемедиастинальным травматическим событиям.

Характер повреждений, полученных при прямой травме, существенно меняется в зависимости от качества самой травмы, которая может быть проникающей (тупое оружие, пуля и т.д.) или тупой. Диапазон перечисляемых травм можно еще более расширить, включив в число травматических травм те, которые вызваны воздействием физических агентов (вдыхание, ингаляция, облучение и т.д.), а также травмы медицинского происхождения.

По статистике, механическая травма является наиболее частой (особенно в связи с важностью дорожно-транспортных травм: 68% от общего числа травм грудной клетки).

Клиническое течение травмы можно разделить на два периода:

a) ранняя фаза продолжительностью 48 часов, за которой следует

b) поздняя фаза различной продолжительности в зависимости от различных факторов.

На ранней стадии (в которой первый час часто имеет решающее значение) особенно важно знать, требуется ли немедленное оперативное лечение или вмешательство хирурга.

На поздней стадии проблемы дифференциальной диагностики касаются как прямых последствий травмы, так и опосредованных повреждений или осложнений. Лечение, как правило, медикаментозное и может быть очень разнонаправленным в зависимости от диагностических элементов.

Поэтому в клинической практике следует различать:

1. повреждения, требующие немедленной торакотомии

2. повреждения, требующие «минимального» хирургического лечения

3. повреждения, требующие медицинского лечения или наблюдения

1) Травмы, требующие немедленной торакотомии:

1. Перекрут легкого — очень редкое событие, возможное почти исключительно у детей (вероятно, из-за гораздо большей эластичности грудной клетки в детском возрасте) при травмах, связанных с переворачиванием. Легкое поворачивается на 180° на своей ножке, располагаясь верхушкой к диафрагме: это вызывает очевидные серьезные проблемы перфузии и вентиляции.

2. Разрыв трахео-бронхов встречается относительно редко. При повреждении трахеи, главного или долевого бронха требуется немедленное хирургическое вмешательство. Клиническое подозрение на такую травму должно привести к немедленному эндоскопическому исследованию.

3. Разрыв диафрагмы должен быть диагностирован незамедлительно, так как он вызывает тяжелую дыхательную недостаточность. Справа печень обеспечивает относительную защиту диафрагмы, но слева диафрагма гораздо более уязвима для разрыва, где в качестве дальнейшего осложнения возможен разрыв перикарда с миграцией частей пищеварительного тракта в мешок. Хирургическое лечение заключается в реконструктивной хирургии.

4. Гемоторакс (который может быть связан с пневмотораксом: гемопневмоторакс) является наиболее распространенной травматической травмой. Если она массивная, то обычно представляет собой чрезвычайную ситуацию, хотя и менее императивную, чем другие события (в том числе потому, что ее формирование часто происходит постепенно). Показанием к вмешательству является именно постоянное его повышение, связанное в основном с разрывом системных сосудов (при высоком давлении, недостаточно противодействующем пассивному паренхимальному коллапсу).

Если гемоторакс небольшой, можно применить выжидательный подход. 5. Разрыв пищевода — еще одна травма средостения, которая является показанием для немедленного вмешательства. Травма, которая обычно связана с медиастинитом, чаще встречается во время эндоскопических медицинских маневров, а в результате тупой травмы — в исключительных случаях.

6. Разрыв аорты или большого эпиаортального ствола — событие, которое следует подозревать при высокоэнергетической травме. Аорта поражается практически постоянно (95% случаев) на границе между дугой и нисходящим трактом, в месте впадения артериальной связки. Прогноз очень плохой. Рентгенологическое подозрение на разрыв аорты или крупного ствола может возникнуть при наличии увеличения тени высокого средостения, при этом капюшон аорты обычно не виден.

7. Разрыв сердца (пристеночного, септального, папиллярной мышцы или клапана) обычно является серьезным событием, особенно если он вызывает значительные функциональные повреждения или гемоперикард.

8. Гемоперикард может быть вызван разрывами перикарда или травмой сердца и также является причиной для экстренной торакотомии, особенно если он приводит к тампонаде сердца и не может быть купирован только перикардиоцентезом. Его клинические проявления могут следовать за травмой с некоторой задержкой.

2) Травмы, требующие «минимального» хирургического лечения

Кроме перечисленных выше травм, требующих немедленной торакотомии, другие патологические события все еще требуют хирургического лечения, но меньших усилий, откладывая максимум «минимальные» вмешательства (обычно состоящие из установки дренажей).

— скромный гемоторакс, когда скорость восполнения объема собранной крови низкая, обычно используется простая аспирация с помощью дренажной трубки.

Задача радиолога — продемонстрировать наличие жидкостной прослойки (иногда ее трудно определить, особенно на рентгенограммах грудной клетки, выполненных у постели больного с помощью портативных устройств) и оценить ее протяженность и возможное увеличение с течением времени. В настоящее время полезную информацию можно получить с помощью эхотомографии.

— пневмоторакс: коллапс паренхимы легкого — относительно частое явление, особенно при травмах с разложенными ребрами или при проникающих ножевых ранениях: разрыв плевры вызывает приток воздуха в полость и исчезновение режима отрицательного давления.

Также возможно наблюдение пневмоторакса (а также пневмомедиастинума) при тупой травме в отсутствие повреждений ребер (вследствие разрыва субплевральных пузырей или «интерстициальной эмфиземы»).

В настоящее время лечение пневмоторакса заключается в постоянном отсасывании с помощью дренажной трубки, помещенной в полость через разрез на коже.

3) Травмы, требующие медицинского лечения или наблюдения

Вне перечисленных выше травм, как правило, нет показаний для немедленного хирургического лечения.

При многих других посттравматических повреждениях, указанных ниже, можно придерживаться выжидательной стратегии с возможным медицинским лечением.

Появление любых гемодинамических изменений будет основанием для направления пациента на интенсивную терапию.

Эта группа поражений включает:

A) Повреждение стенки:

1. Переломы ребер, какими бы обширными они ни были, в нынешней тенденции не подлежат хирургическо-ортопедическому лечению. Даже при наличии лоскута лечение обычно консервативное. Однако существуют значительные различия в поведении хирургов от одного центра к другому.

2. Травмы мягких частей (и в частности мышечного компонента) обычно связаны с повреждением костей; если они обширны, то могут оказывать негативное влияние на функцию легких.

3. Подкожная эмфизема возникает преимущественно при проникающей травме и может распространяться на средостение. Его наличие может ухудшить распознавание поражений легочной паренхимы на стандартных рентгенограммах.

B) Травмы средостения:

Травмы средостения (разрыв крупных артериальных сосудов, пищевода, трахеи и т.д.), требующие немедленного хирургического вмешательства, уже упоминались.

Повреждения меньшей тяжести могут оставаться под простым наблюдением, не обязательно требующим лечения:

1. Гематома средостения возникает в результате кровоизлияния в клетчатку, чаще всего венозного происхождения. Рентгенологически он проявляется увеличением тени средостения, часто двусторонним.

2. Пневмомедиастинум (в дополнение к редким событиям, упомянутым выше — разрыву трахеи и пищевода, для которых он часто связан с медиастинитом) может наблюдаться при закрытой травме грудной клетки вследствие развития «интерстициальной эмфиземы», т.е. в ассоциации с подкожной эмфиземой или пневмотораксом.

C) Повреждение паренхимы:

В легких могут наблюдаться многочисленные изменения.

1. Гематома является наиболее важным травматическим повреждением с анатомическим повреждением паренхимы легкого. Она образуется при разрыве тканей со скоплением крови в месте повреждения.

Если в рваной ране содержится воздух, ее называют травматической «кистой».

Характерными признаками гематомы являются скудность или отсутствие симптомов (могут появляться гемофобии) и длительное сохранение легочного помутнения. Она остается заметной в течение нескольких месяцев, обычно приобретая круглую форму с четкими краями и концентрически сужаясь.

Кисты также могут сохраняться в течение длительного времени и нередко стабилизируются (после эпителизации).

2. Ушиб легких является наиболее распространенным повреждением паренхимы при тупой травме грудной клетки. Он состоит из отечной и гематической экссудации в паренхиме легкого, как в интерстиции, так и в воздушных пространствах. Он проявляется в виде неоднородного альвеолярного помутнения с нечеткими границами, которое появляется не позднее чем через 6 часов после травмы. Она быстро проходит, с улучшением прозрачности легких в течение первых 24 часов и исчезновением в течение 7-10 дней.

3. Ингаляции (крови и других жидкостей) определенной степени лечатся путем проведения бронхиальной аспирации для уменьшения уже нанесенного ущерба и устранения — если это возможно — причин, которые привели к событию.

4. Жировая эмболия характеризуется неоднородными помутнениями, появляющимися через несколько дней после травматического события, вследствие эмболизации функционального кровообращения легкого желтым (жировым) костным мозгом спонгиозной оболочки сломанных костей.

5. Отёки лечатся в зависимости от гемодинамических изменений, лежащих в основе их появления. Важно различать формы с повышенным капиллярным давлением (присутствующие в условиях гиперволемии) и формы с нормальным капиллярным давлением.

6. А.Р.Д.С. Острая прогрессирующая дыхательная недостаточность (более известная под англосаксонским акронимом A.R.D.S.: «респираторный дистресс-синдром взрослых») — это физиопатологическое и клиническое состояние, в основе которого лежит некардиогенный отек легких, возникающий в результате внезапного повышения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и характеризующийся острой прогрессирующей одышкой с тахипноэ, тахикардией и сердечно-сосудистым коллапсом.

Прогноз очень тяжелый, смертность достигает 50%.

Дифференциальный диагноз при формах с преимущественно альвеолярным поражением обычно проводится между поражениями, указанными в таблице I.

Поведение выжидательное только при ушибе легких: оно может быть выжидательным при ингаляционных синдромах (легкой степени) и при жировой эмболии, в то время как при других патологиях, когда отек присутствует в значительной степени, требуется оперативное лечение.