Плеврит
АНАТОМИЧЕСКИЕ ВОСПОМИНАНИЯ
Плевра — это тонкая структура, которая покрывает легкое как мешок, открытый медиально, где устье мешка (hilum) отражается, чтобы покрыть внутреннюю часть грудной клетки. Таким образом, выделяют два плевральных листка: висцеральный на легком и париетальный под ребрами.
Википедия представляет структуру плевры как сдутый резиновый шарик, в который погружены два пальца: резиновая мембрана, прикрепленная к пальцам и представляющая легкое, является висцеральным листком, а часть мембраны, касающаяся первого, — париетальным листком.
Так понятно, что образуется закрытый плевральный мешок: внутри него находится тонкий слой жидкости. Внутриплевральное давление является отрицательным и заставляет два листа оставаться сцепленными.
Легкие разделены на сегменты, как апельсин, образуя три доли справа и две слева: даже в межлопаточных ножницах висцеральная плевра инвагинирует, складываясь и покрывая две грани долей.
Таким образом, мы имеем одну ножницу слева между верхней и нижней долями и две справа между верхней и средней долями (малая ножница) и между верхней и средней долями и нижней (большая ножница).
Плевральная сероза, как и брюшина и перикард, имеет эмбриогенетическое мезенхимальное происхождение.
Этот виртуальный мешок содержит несколько кубиков жидкости, что позволяет плеврам скользить друг по другу при дыхательных актах.
ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ
При патологических состояниях в плевральной полости может скапливаться большое количество жидкости:
- вследствие воспалительных явлений (плеврит), при которых воспалительные клетки проникают в плевру и изменяют проницаемость капилляров
- на проницаемость сосудов в плевре из-за увеличения гидростатических сил при игре
- для экссудации жидкости в плевре из-за снижения онкотических сил вследствие гипопротеинемии
- из-за нарушения функционирования лимфатического дренажа
Таким образом, мы можем разделить плевральные выпоты на экссудативные и транссудативные в соответствии с простыми критериями, перечисленными в таблице ниже.
В прошлом реакция Ривалта (изученная Помпео Ривалта в 1895 году) проводилась, демонстрируя осаждение белков уксусной кислотой.
Поэтому, столкнувшись с плевральным выпотом, мы должны рассмотреть различные гипотезы, не только воспалительные, перечисленные в следующей таблице.
Иногда различные причины накладываются друг на друга, что затрудняет диагностику (например, пневмония у пациента с сердечной недостаточностью).
Когда в плевре возникают рубцы, могут образовываться «плевральные спайки» из-за прилипания висцеральной плевры к париетальной плевре. Это приводит к сепсису в плевральной полости, с разграничением пространств, которые не сообщаются друг с другом: тогда возникают «саккатированные» выпоты.
Если выпот остается мешотчатым в пределах ножницы, это называется ножницевидным выпотом.
Разумеется, для получения плевральной жидкости с целью документирования ее природы необходимо извлечь ее из плевральной полости с помощью пункции грудной клетки.
Торакоцентез показан в диагностических целях (может быть достаточно нескольких кубиков жидкости), а также в целях декомпрессии, чтобы освободить легкое, сдавленное выпотом и поэтому уже не способное дышать. Иногда можно извлечь более 3 литров жидкости (но это следует делать в несколько этапов).
Исследование плевральной жидкости позволяет не только документировать ее экссудативный или экссудативный характер, но и выявить наличие бактерий или неопластических клеток.
ПЛЕВРИТ
Плеврит — это воспалительное заболевание плевры, вызванное различными причинами, характеризующееся инфильтрацией воспалительных клеток в плевру и изменением проницаемости капилляров и, таким образом, образованием экссудата, что приводит к выпоту.
У нас будут разные анатомо-патологические ситуации:
- Фибринозный(«сухой плеврит») со скудным фибринозным экссудатом, прилипшим к плевре, который имеет шероховатую и неровную поверхность
- Серозно-фибринозный (экссудативный плеврит) обильный экссудат, собранный у основания плевральной полости
- Фибринозно-гнойная (эмпиема) с микробами и гноем в экссудате
- Геморрагический с большим количеством крови в экссудате
СЕМИОТИКА
Фибринозный плеврит документируется при аускультации грудной клетки локальным присутствием шума трения плевры: он похож на шум, издаваемый тонущими в снегу ботинками.
Плевральные выпоты любого вида можно обнаружить при перкуссии грудной клетки (наличие жидкости издает тупой звук, в отличие от чистого звука легкого, содержащего воздух). Возможно, будет полезно выделить передачу тактильного голосового дрожания (знаменитая дика тридцать три), которое аннулируется сбором жидкости. При выслушивании нормальный везикулярный шум в легких исчезает.
ТИП ПЛЕВРИТА
Наиболее часто плеврит сопровождает пневмонию и определяется как парапневмонический или метапневмонический (тонкая разница в сроках начала плевральной реакции по сравнению с пневмонией). Это связано с распространением на плевральную серозу инфекционного процесса, поразившего нижележащее легкое.
При «сухой» фибринозной реакции плевры возникает локальная боль, поскольку плевра в пораженном месте больше не гладкая, а становится неравномерно сморщенной, вызывая констриктивную боль при дыхании). При появлении выпота боль прекращается, так как плевра больше не трется друг о друга и появляется полугеологическая картина выпота.
Диагноз парапневмонического плеврита относительно прост, поскольку присутствуют симптомы и признаки пневмонии (см. главу «Пневмония»), а также локализованное плевральное растирание или гипофонит, вызванный выпотом.
Выпот часто скромный, не требует торакоцентеза и регрессирует при лечении до идеального restitutio ad integrum.
В случаях, которые стали редкими после лечения антибиотиками, экссудативный выпот при парапневмоническом плеврите может быть инфицирован теми же микробами, что и при пневмонии, или другими, что приводит к метапневмонической эмпиеме плевры .
В этом случае торакоцентез приводит к получению густой, кремообразной желтоватой или зеленоватой жидкости, которая часто имеет неприятный запах. Бактериологическое исследование часто (но не всегда) документирует соответствующие микроорганизмы.
Туберкулезный плеврит был наиболее распространенным плевритом в прошлом и остается таковым в районах с высокой эндемичностью туберкулеза: он также связан с распространением легочного туберкулезного очага на плевру, который может быть не выявлен. Выпот представляет собой экссудат с большим количеством лимфоцитов (до 70%) и высоким уровнем аденозиндеаминазы (АДА). Пациент часто приходит с положительным внутрикожным туберкулиновым (или квантифероновым) тестом, но иногда тест изначально отрицательный, а в последующие недели становится положительным. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в плевральном экссудате встречается относительно редко, но при использовании более современных методов становится более частым.
Естественно, его лечат противотуберкулезными препаратами, но он имеет тенденцию к самопроизвольному заживлению, особенно у молодых людей (когда он связан с первичной фазой туберкулеза).
Плеврит при ревматоидном артрите является тяжелым, но относительно редким осложнением этого заболевания и характеризуется низким содержанием глюкозы в экссудате.
Мезотелиома — злокачественная первичная опухоль плевры, тесно связанная с вдыханием асбестовых волокон: при ней (а также при метастатических формах опухоли из других опухолей) необходимо проводить дифференциальный диагноз от плеврита. Существует также экссудативный плеврит, связанный с асбестозом, который имеет доброкачественный характер.
ДИАГНОЗ
Если клинико-рентгенологические критерии и исследование плевральной жидкости недостаточны для постановки диагноза, может быть показана плевроскопия, то есть введение под анестезией в плевральную полость волоконно-оптического эндоскопа, через который можно делать снимки, биопсию и проводить хирургические операции.
На следующем эндоскопическом изображении показана грудная стенка вверху, легкое, покрытое висцеральной плеврой внизу слева, диафрагма, покрытая париетальной плеврой внизу справа, со злокачественными (1 — 2) и доброкачественными (3) поражениями.
ТЕРАПИЯ
Лечение парапневмонического плеврита тесно связано с лечением пневмонии, и при выборе антибиотика действуют те же показания, что и при лечении пневмонии. Совместное применение кортикостероидов способствует реабсорбции плевральной жидкости; если ее особенно много, целесообразен эвакуационный торакоцентез.
При наличии эмпиемы плевры Эмпиема плевры В дополнение к лечению антибиотиками показано дренирование плевры с помощью трубки, введенной в грудную клетку, чтобы откачать гной и обеспечить промывание плевры антибиотиками.
При туберкулезном плеврите показано лечение специфическими антибиотиками (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид) в течение не менее шести месяцев, как и при туберкулезных формах других органов.
Плеврит при ревматоидном артрите лечится препаратами основного заболевания: кортизоном, метотрексатом, специфическими моноклональными антителами.
