Бронхиальная астма — это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Он может проявляться по-разному и иметь различные характеристики. В этом смысле можно услышать о » фенотипах астмы «.
Термин фенотип относится к общим характеристикам, которые могут выражать определенные группы пациентов, и служит для обозначения определенных типов астмы, которые имеют сходные характеристики клинического выражения. Например, можно говорить об аллергическом фенотипе , рассматривая всех пациентов, у которых тип астмы поддерживается аллергической сенсибилизацией к многолетним аллергенам, таким как клещи, или сезонным аллергенам, таким как пыльца.
Возможно, имеет смысл рассуждать в фенотипических терминах, поскольку пациенты с похожими коннотациями имеют схожие клинические особенности заболевания и, следовательно, общие ответы на терапию.
Бронхиальная астма определяется историей респираторных симптомов , таких как хрипы и свистящее дыхание , трудности с выталкиванием воздуха из бронхов (экспираторная обструкция) стеснение в груди и иногда кашель . У детей младшего возраста также может наблюдаться боль в груди. Симптомы часто бывают ночными или вечерними, потому что ночью стимулы, которые поддерживают бронхи открытыми, уменьшаются, и поэтому ночью бронхи имеют тенденцию закрываться сильнее. Симптомы различаются по времени и интенсивности, связаны с переменным ограничением экспираторного воздушного потока.
Астма является обструктивным заболеванием дыхательных путей , поскольку бронхи имеют тенденцию закрываться и ограничивать поток воздуха из легких.
Как правило, астматику легче вдохнуть, чем выдохнуть, поскольку во время острого астматического криза калибр бронха уменьшается, и часто воспаленные эпителиальные клетки вырабатывают слизь и выделения, которые в свою очередь закупоривают бронх и препятствуют прохождению воздуха.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ АСТМЫ
Астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире , и, по оценкам, сегодня от нее страдают не менее 300 миллионов человек . Распространенность заболевания растет во многих странах, особенно среди детей, и является основной причиной отсутствия в школе и на работе. Расходы здравоохранения на лечение астмы очень высоки, в странах с развивающейся экономикой, по оценкам, 2% расходов здравоохранения используется для лечения этого заболевания. Хотя генетическая основа заболевания признана, новые миграционные потоки показали, что люди, прибывающие в Европу из Азии и Африки, как правило, становятся астматиками так же, как и местные жители, что свидетельствует о высоком влиянии факторов окружающей среды как причины возникновения астмы.
АСМА И РИНИТ
Ринит присутствует в 70-80% случаев астмы, оба заболевания поддерживаются воспалением дыхательных путей, поэтому необходима комбинированная диагностическая и терапевтическая стратегия
АСТМА У ПОЖИЛЫХ
Астма у людей старше 65 лет плохо воспринимается, часто недооценивается и неадекватно лечится. Она составляет около 5% данных о распространенности астмы и вызывает значительные симптомы (особенно одышку) и функциональные ограничения. Примерно в 40% случаев заболевание начинается после 64 лет, а предыдущий диагноз аллергии присутствует менее чем в половине случаев. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) часто диагностируется неправильно.
ДИАГНОЗ: СПИРОМЕТРИЯ
Если симптомы указывают на возможную астму, важно провести дыхательный тест — спирометрию — если это возможно, перед началом любой терапии.
Спирометрия — это очень простой и минимально инвазивный тест, когда пациента просят вдыхать и выдыхать в трубку, подключенную к системе, которая измеряет потоки перемещаемого воздуха. В результате получается кривая «поток-объем», графически нарисованная на бумаге, и спирометрические показатели, измеренные в литрах, которые позволяют оценить степень обструкции дыхательных путей пациента.
Если затем дать пациенту бронхолитик, сальбутамол, в определенной дозе (400 мкг) и повторить спирометрию через 20 минут, можно оценить, расширились ли дыхательные пути и открылись ли они. Это тест бронходилатации с сальбутамолом 79 . Если улучшение составляет не менее 12% по сравнению с исходным уровнем, это говорит о том, что у испытуемого есть некоторая степень обструкции и что эта обструкция обратима. Это очень помогает в диагностике астмы. Сальбутамол действует на мышечный компонент бронха и быстро позволяет мышце освободиться, что приводит к бронходилатации, и пациент сразу же чувствует себя лучше. Эффект, вызываемый сальбутамолом, является немедленным, но не продолжительным, и, прежде всего, он не действует на воспалительный компонент астмы, который является главным виновником спазма мышц и бронхов.
Если спирометрия показывает снижение способности выпускать воздух в экспираторной фазе, назначается ротовой спрей, содержащий бронхолитический препарат, и значительное улучшение потока (не менее 200 мл), измеренное с помощью спирометрии, проведенной через 20 минут после спрея, подтверждает подозрение и позволяет начать терапию. Тяжесть астмы сначала измеряется с помощью спирометрии, но важно знать, что астма может отсутствовать в течение многих месяцев и даже лет, а затем внезапно «взорваться» из-за острого воздействия аллергенов (например, экологической пыли), а также во время эпизодов сильного загрязнения окружающей среды (твердые частицы зимой, озон летом). Если эпизоды «рецидивов» часты и спирометрия сильно изменена, мы говорим о тяжелой астме и необходимо регулярное наблюдение врачей, специализирующихся на лечении этого заболевания (аллергологов или пульмонологов ). Возможность проведения теста, оценивающего содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе, может быть полезной для оценки тяжести воспаления дыхательных путей
ДИАГНОЗ: БРОНХИАЛЬНЫЙ ПРОВОКАЦИОННЫЙ ТЕСТ
Если показатели спирометрии, проведенной в нормальных условиях, не изменены, медицинский работник может попросить провести неспецифический бронхиальный провокационный тест для подтверждения диагноза астмы. Этот тест заключается во вдыхании возрастающих доз препарата, который у астматика, вдыхаемого в базальных условиях, т.е. при отсутствии симптомов, постепенно снижает показатели спирометрии, в частности, выдыхаемый поток в первую секунду выдоха (FEV1), что указывает на степень бронхиальной обструкции. Тест не опасен, он считается положительным, если FEV1 снижен не менее чем на 20% по сравнению с исходным значением и вызванная обструкция быстро регрессирует при использовании бронхолитического спрея.
Астматическая болезнь классифицируется по различным уровням тяжести в зависимости от количества ночных астматических приступов и форсированного объема выдоха за одну секунду (FEV1)
- INTERMITTENT — имеет приступы менее одного раза в неделю и FEV1 более 80% от теоретического значения;
- ПЕРСИСТЕНТНАЯ ЖИЗНЬ — приступы возникают чаще одного раза в неделю и FEV1 равен или больше 80%;
- Умеренно персистирующий — имеет ежедневные приступы и FEV1 между 60% и 80% от теоретического значения;
- ПЕРСИСТЕНТНО СЕВЕРНЫЙ — имеет непрерывные приступы с FEV1 менее 60% от теоретического значения.
ПРИК-ТЕСТЫ И ДИАГНОСТИКА АСТМЫ
Аллергопробы вообще не нужны для диагностики астмы, но необходимы для диагностики аллергии . Астма диагностируется на основании клинической истории, описанных симптомов и аускультативной легочной объективности (врачебный осмотр) и спирометрии с бронхолитическим тестом. Аллергопробы дают основание для определения типа астмы у пациента: аллергическая или неаллергическая.
ЛЕЧИТСЯ ЛИ АСТМА?
Воспаление можно погасить, но неизвестно, на какой срок; иногда оно остается погашенным в течение длительного времени, а иногда это невозможно, как при астме 4 и 5 уровня. При астме целью является «контроль заболевания». Астма находится под хорошим контролем, если у больного нет симптомов, нет ограничений в повседневной деятельности (включая физическую активность), дыхательная функция в норме и нет обострений. Астму всегда нужно лечить, а не недооценивать или игнорировать, потому что даже в редких случаях она может стать причиной смерти.
Обострения астмы представляют собой выраженное и часто внезапное усиление астматических симптомов и бронхиальной обструкции , которые появляются в течение нескольких часов или дней и могут длиться до нескольких недель, обычно требуя изменения или увеличения дозировки текущей терапии.
Основными факторами возникновения вспышек являются:
- Инфекции дыхательных путей , особенно вызванные вирусами или атипичными микроорганизмами, такими как микоплазма и хламидии, являются основной причиной обострений астмы, наряду с острым воздействием аллергенов.
- Загрязнение окружающей среды и метеорологические факторы могут провоцировать кризисы или выступать в качестве сопутствующих факторов наряду с вышеперечисленными.
- Физические упражнения, лекарства и пища иногда могут спровоцировать острый астматический криз.
- Гормональные изменения и психофизический стресс могут быть ответственны за постепенное обострение симптомов астмы.
ТЕРАПИЯ
Так называемый «астматический приступ» состоит из двух фаз: немедленной фазы, характеризующейся бронхоспазмом , т.е. сокращением гладкой мускулатуры бронхов, и поздней фазы через несколько часов после воздействия раздражителя , характеризующейся повторными приступами кашля и затрудненным дыханием. Фармакологическая терапия может относиться к этим фазам с различными фармакологическими категориями: во время немедленной фазы назначаются бронхолитические препараты с немедленным и симптоматическим действием, а во время поздней фазы назначаются противовоспалительные препараты, такие как кортикостероиды .
кортизон , ингаляционным путем в виде спрея или порошка, если принимать по медицинским показаниям, безопасен, эффективен, действует только на уровне бронхиального эпителия, не всасывается в кровообращение и не выражает системных побочных эффектов. Ингаляционный кортизон также назначается детям с астмой, правильно диагностированной и сопровождаемой врачом, и не является лекарством, которого следует опасаться.
Поэтому противоастматические препараты делятся на такие различные фармакологические категории: Бронхолитики и противовоспалительные средства для хронической терапии. В настоящее время отличные результаты дает регулярный прием пациентом аэрозольных спреев или порошков для ингаляций, содержащих два соответствующих препарата, для уменьшения воспаления и бронхоспазма путем расширения бронхов, когда они сужаются. В любом случае, решение о том, какие лекарства выбрать в каждом конкретном случае, принимает специалист, а астматики должны всегда быть в курсе принимаемых ими лекарств и, в соответствии с указаниями врача, знать, как и когда менять их дозировку.
Для достижения контроля астмы можно принимать постоянную и непрерывную терапию с помощью соответствующих предписанных ингаляторов и стараться уменьшить испорченные отношения , такие как курение сигарет. Регулярная физическая активность и регулярные осмотры также могут улучшить работу дыхательных путей и контролировать хорошее лечение и функцию легких.
ИНГАЛЯТОРЫ
Ингаляторы предназначены для доставки лекарств и позволяют принимать их путем вдыхания. Не все ингаляторы просты в использовании, но ни один из них не является слишком сложным, если правильно объяснить и показать его пациенту. Поэтому во время медицинского осмотра необходимо потратить некоторое время на то, чтобы рассмотреть, взять в руки и использовать в качестве теста ингалятор, который потом придется принимать каждый день для лечения.
РАСПОРКИ
Это, как правило, пластиковые цилиндры, выполняющие функцию камеры испарения. Они служат для создания пространства между распылительной насадкой и ртом пациента и преодоления трудностей координации рук и рта при выдаче лекарств в форме спрея. Они очень полезны для детей , где родители проводят терапию, или для пожилых пациентов .
БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ
Это очень эффективные препараты, которые принимаются подкожно, то есть путем инъекции, и в настоящее время предназначены для самых тяжелых форм астмы. Они действуют на определенные воспалительные цепи, и действие этих препаратов заключается именно в прерывании этих цепей, выключая воспаление. В настоящее время доступны три молекулы: омализумаб, который действует против IgE и поэтому в основном используется при аллергической астме, меполизумаб и бенрализумаб, которые по-разному действуют на путь интерлейкина 5 (молекула воспаления), характерный для эозинофильной астмы. Эти препараты работают очень хорошо и имеют мало побочных эффектов, но их следует применять при тяжелой форме астмы, отчасти из-за высоких экономических затрат. В настоящее время изучаются многие другие биологические молекулы, и скоро мы получим их в свое распоряжение для все более эффективного лечения астмы.
ВАКЦИНА ПРОТИВ АЛЛЕРГИИ — ИММУНОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГЕНАМИ
Благодаря очень хорошо проведенной научной работе, иммунотерапия аллергенами получила заслуженную роль в лечении астмы, наряду с другими терапевтическими стратегиями. Это вариант, предназначенный только для аллергиков и, следовательно, не для всех астматиков, но те, кому он может быть полезен, имеют в своем распоряжении дополнительный эффективный и безопасный терапевтический инструмент.
АСТМА НЕ ВСЕГДА ПРОЯВЛЯЕТСЯ
Существуют патологии, которые часто ассоциируются с астмой, и наиболее частыми из них являются хронический ринит и полипоидный риносинусит (носовые полипы), гастро-эзофагеальный рефлюкс и ожирение и связанные с ним респираторные нарушения.
Пациент с сопутствующими заболеваниями еще более деликатен в лечении и, безусловно, выиграет от улучшения состояния одного или нескольких из них.
ПУТЬ МЕЖДУ СПЕЦИАЛИСТОМ И ПАЦИЕНТОМ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ АСТМЫ ПОД КОНТРОЛЕМ
Вмешательства, включающие общую информацию, полезную для всех пациентов с астмой, и более глубокие вмешательства, персонализированные в соответствии с особенностями патологии у конкретного пациента, доказали свою эффективность и способность снизить заболеваемость как у детей, так и у взрослых. Обучение пациентов основано на сотрудничестве между пациентом и специалистом и должно быть основано на доверительных отношениях, открытых и готовых учитывать потребности и нужды здоровья, возникающие время от времени по мере старения пациента и развития заболевания.
Наиболее важной целью является достижение способности «управляемого» самоконтроля , который дает пациенту все показания для лучшего контроля его/ее астмы.
