Что такое
CAP — это острая инфекция легких с лихорадкой, тахипноэ, вновь появившимся кашлем с мокротой или без нее (если она присутствует, то может быть прозрачной или гнойной или даже кровянистой), увеличением количества мокроты у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, болью в груди и одышкой. При физикальном обследовании часто отмечается тупость сплетения и/или локализованные сухие или влажные шумы. Головная боль, артромиалгия, измененное сознание часто сопровождают друг друга. Рентгенограмма грудной клетки обычно демонстрирует наличие легочных паренхимальных или интерстициальных инфильтратов или и тех, и других. Нормальная рентгенограмма при наличии типичных признаков и симптомов не позволяет с уверенностью исключить пневмонию.
CAP относится к лицам, которые не были госпитализированы или госпитализированы менее чем на 48-72 часа.
Этиология
Наиболее частыми бактериями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus,и атипичныеMycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila. В зрелом возрасте преобладаютStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, а в возрасте старше 65 лет — грамотрицательные бактерии, такие какEnterobacteriaceaeи иногдаPseudomonas.
Исследование мокроты обычно не имеет смысла при CAP из-за низкой смертности ( 37,8°C
Клиническая оценка CAP
Оценка тяжести CAP в основном основана на двух баллах: PSI (индекс оценки пневмонии) и балл тяжести CURB-65. Оба эти метода используются для определения клинического риска и направления медицинского лечения в условиях стационара или на дому.
Из этих двух устройств наиболее широко используется CURB-65 благодаря своей простоте. PSI имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность, и является более сложным, чем CURB-65. Однако ни одна из шкал не заменяет клиническую оценку.
(Руководство BTS 2009)
Рекомендуется для интеграции параметров CURB65 с анализом газов крови или SpO2.
Микробиологические исследования
Приблизительно 80% ВПД не требуют госпитализации или микробиологического исследования. Однако они могут быть оправданы при наличии клинических факторов (возраст, сопутствующие заболевания) и/или эпидемиологических факторов и/или предшествующей антибиотикотерапии.
Микробиологические исследования не должны задерживать начало антибиотикотерапии, которая должна быть начата как можно раньше и не позднее чем через 8 часов после поступления.
Микробиологические исследования проводятся на материалах бронхиального или плеврального происхождения или на других обычно стерильных материалах (кровь, плевральная жидкость, моча и т.д.) с использованием прямых методов (бактериоскопическое и культуральное исследование) или непрямых методов (поиск специфических антигенов, иммунофлюоресценция, ПЦР-РТ).
Микробиологические исследования в стационаре в различных клинических ситуациях
(модифицированный IDSA-ATS 2007)
Культура крови
У пациентов с умеренной и тяжелой формой CAP всегда следует проводить не менее двух посевов крови с интервалом в 15 минут.
Исследование мокроты
Исследование мокроты обычно не проводится при легких формах и особенно при тех, которые лечатся в домашних условиях.
Применяется при подозрении на туберкулезную инфекцию, при обострении ХОБЛ и при формах пневмонии средней/высокой степени тяжести, не леченных ранее антибиотиками, с гнойной мокротой. Рекомендуется собирать образец вдали от приема пищи и после тщательной очистки полости рта водой и зубной щеткой, включая щеки, зубы, десны и язык; любые зубные протезы должны быть сняты перед исследованием. Мокроту следует собирать в стерильный контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой в достаточном количестве (не менее 1 мл).
Микробиологические тесты на отдельные микроорганизмы
Streptococcus pneumoniae
При формах средней/высокой степени тяжести целесообразно провести анализ мочи на пневмококковый антиген.
Хламидии и микоплазмы
От серологических тестов на эти бактерии в настоящее время отказались. С другой стороны, полезно запросить молекулярное исследование методом ПЦР, которое также целесообразно проводить в домашних условиях.
Легионелла
Обследование на наличие Legionella целесообразно проводить у пациентов с тяжелыми формами пневмонии, у пациентов с особыми факторами риска и во время эпидемических вспышек.
Терапия
1- Пневмонии низкой степени тяжести с доставкой на дом
A) без сопутствующих заболеваний (CURB 0- 1)
амоксициллин-клавулановая кислота 1 г три раза в день per os + азитромицин 500 мг/день (не по назначению, если
продолжительностью >3 дней) или кларитромицин 500 мг х 2/сут. оба препарата in os.
B) с сопутствующей патологией, но клинической стабильностью
амоксициллин-клавулановая кислота 1 г три раза в день per os + азитромицин 500 мг/день (не по назначению, если
продолжительностью >3 дней) или кларитромицин 500 мг х 2/сут. оба препарата in os.
2- Госпитализированные пневмонии средней/высокой степени тяжести (CURB > 2)
Цефтриаксон 2 г/день внутривенно + азитромицин внутривенно или кларитромицин внутривенно.
левофлоксацин 750 мг/1000 мг i.v. (ограничить использование в отдельных случаях)
3- Пневмонии средней/высокой степени тяжести, но с наличием определенных сопутствующих заболеваний (для , например, алкоголизм, аспирация, бронхиальная обструкция и т.д.).
Ориентиром служит таблица эмпирической терапии МОК Туринской больницы Сан-Джованни Баттиста, где выделены факторы риска для Pseudomonas.
Продолжительность терапии
1) неизвестной этиологии
- Минимальная продолжительность 5 дней
- без косточек с 48-72 часов
- систолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт. ст.; SO2 ≥ 90% или pO2 ≥ 60 мм рт. ст. в окружающем воздухе
мощность поставок
2) известной этиологии
- Enterobacteriaceae и Pseudomonas: 21-42 дня
- Стафилококки: 21-28 дней
- *Легионелла, микоплазма, *хламидия: 7-14 дней
- Абсцесс легкого: 28-42 дня
*Легионелла и хламидии возможно до 21 дня
