Тромбоэмболия легочной артерии

Легочная эмболия — это обструкция одной или нескольких ветвей легочной артерии материалом, называемым эмболом , который может быть твердым (сгусток крови — тромб — образующийся в какой-либо вене вдали от сердца и легких), жидкие (например, амниотическая жидкость во время родов или костный мозг после перелома кости) или газообразные (при нырянии или проникающих травмах шеи).

В 95% случаев эмболия начинается с тромбоза глубоких вен нижних конечностей (сгусток крови в глубоких венах ноги или таза), который отрывается и переносится кровью в правые отделы сердца и в конечном итоге в легочную артерию.

• Легочная тромбоэмболия

Препятствие кровотоку через легкие и вызванное этим повышение давления в правых отделах сердца (в тесном контакте с легочным артериальным кровообращением) приводят к появлению симптомов и признаков тромбоэмболии легочной артерии.

Причины

Причины образования тромба в вене обобщены так называемой триадой Вирхова:

1. склонность к образованию тромбов (гиперкоагуляция);
2. длительная гиподинамия (приводящая к венозному застою);
3. повреждение стенки кровеносных сосудов (повреждение эндотелия).

Существуют условия, которые могут способствовать возникновению тромбоэмболии легочной артерии:

• Врожденный : мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина, дефицит антитромбина III, протеина C или протеина S;
• Приобретенный : пожилой возраст, курение, ожирение, активная неоплазия, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, контрацептивная или заместительная гормональная терапия, отдаленный семейный или положительный по венозной тромбоэмболии анамнез, травма, операция, длительный постельный режим, недавний длительный авиаперелет, острая инфекция.

Все эти условия удовлетворяют по крайней мере одному из параметров Вирхова.

Симптомы и признаки

Симптомы и признаки легочной эмболии варьируются от пациента к пациенту, в зависимости от степени обструкции (количества сгустков в легочных артериях) и общего состояния здоровья пациента (например, сопутствующее наличие бронхопневмопатии, болезни сердца или других заболеваний, включая рак).

Типичные проявления тромбоэмболии легочной артерии:

• Одышка . Одышка, часто учащенная. Обычно возникает после физических нагрузок, но в тяжелых случаях может появиться внезапно даже в состоянии покоя.
• Боль в груди . Сдавливающий гнетущий тип (при выражении сердечной недостаточности) или пронзительный тип, усиливающийся при дыхательных актах или кашле (при выражении инфаркта легких с возможным раздражением плевры).
• Пальпация сердца . Ускоренное сердцебиение, которое также может стать нерегулярным.
• Кашель и кровохарканье. Наличие крови в мокроте после кашля.
• Синкопа . Потеря сознания, которая обычно возникает при работе с крупными эмболами.
• Внезапная смерть . Если обструкция возникает быстро и затрагивает главную легочную артерию и ее более крупные ветви, тромбоэмболия легочной артерии может быстро привести к смерти.
• Асимптоматический . Если обструкция затрагивает вторичные ветви легочной артерии, заболевание может прогрессировать без каких-либо симптомов.

Описанные выше симптомы становятся еще более подозрительными, если ассоциируются с признаками-симптомами тромбоза глубоких вен нижних конечностей (отек, теплая и покрасневшая кожа, боль и невозможность пошевелить ногой).

Диагноз

Поскольку легочная эмболия имеет широкий спектр проявлений — от отсутствия симптомов до шока или внезапной смерти, очень важно поддерживать высокий уровень подозрительности, чтобы не пропустить клинически значимые случаи.

Диагностический подход у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии меняется в зависимости от клинической картины:

• пациент гемодинамически стабильный (без артериальной гипотензии или признаков шока): необходим подход, сочетающий дотестовую оценку клинической вероятности тромбоэмболического заболевания легких (например, оценка по шкале Уэллса, правило PERC), лабораторные исследования (анализ на D-димер) и диагностическую визуализацию (КТ-ангиография с контрастным усилением или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких);
• пациент гемодинамически нестабильный (с артериальной гипотензией и признаками шока): если невозможно немедленно провести рентгенологическое исследование, достаточно предположительного диагноза тромбоэмболии легочной артерии на основании высокого клинического подозрения (например, сильная одышка и признаки тромбоза). При отсутствии возможности проведения рентгенологических исследований достаточно предположительного диагноза тромбоэмболии легочной артерии на основании высокого клинического подозрения (например, тяжелая одышка и признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей), связанного с эхокардиографическими признаками острой декомпенсации правого желудочка сердца вследствие внезапной легочной гипертензии. При наличии «нестабильного» пациента с вероятной тромбоэмболией легочной артерии оправдано применение жизненно важных препаратов (например, тромболизиса), не дожидаясь точной диагностики заболевания.

Тесты, доступные для подозрения, диагностики и стратификации прогноза пациента с тромбоэмболией легочной артерии.

• Гематохимические исследования : концентрация в плазме D-димера, который является продуктом деградации фибрина, что свидетельствует о лизисе тромба; анализ гемогаза, который позволяет косвенно оценить количество легких, удаленных из газообмена; маркеры повреждения и дисфункции миокарда (сердечный тропонин и BNP), которые указывают на наличие сердечного страдания.
• ЭКГ : Предоставляет информацию о состоянии правого желудочка сердца и полезна для исключения инфаркта миокарда.
• Эхокардиограмма : Обследование, позволяющее оценить функцию и размер правых отделов сердца, косвенные признаки легочной гипертензии и в редких случаях позволяющее непосредственно визуализировать эмбол.
• Рентгенография грудной клетки e: обследование, которое может показать классические признаки очагового уменьшения или исчезновения сосудистого рисунка, полезно, в частности, для исключения других заболеваний, проявляющихся одышкой (например, пневмонии или пневмоторакса).
• Компьютерная томография грудной клетки (КТ): позволяет непосредственно визуализировать эмбол после введения контрастного вещества.
• Сцинтиграфия легочной вентиляции-перфузии : Вентиляция (циркуляция воздуха) и перфузия (кровообращение) легких изучаются путем введения небольшого количества радиоактивного препарата. В случае легочной эмболии будет очевидным «вентрикуло-перфузионное несоответствие», то есть участки легкого, которые получают воздух, но не снабжаются кровью.

Лечение

Цели терапии в основном три:

1. Для облегчения симптомов путем введения кислорода и анальгетиков и обеспечения нормального уровня артериального давления путем введения жидкостей и вазопрессорных препаратов.
2. Остановить образование тромбов и предотвратить рецидивы эмболии путем введения антикоагулянтов. В настоящее время используются следующие антикоагулянтные препараты: нефракционированный гепарин (вводится внутривенно); низкомолекулярный гепарин и фондапаринукс (вводятся подкожно); прямые антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан) или варфарин (вводится per os). Продолжительность лечения зависит от состояния пациента. Если тромбоэмболия легочной артерии вызвана временным фактором риска, например, операцией, терапия обычно проводится в течение 3 месяцев. Если это постоянная проблема (например, наследственная тромбогенная предрасположенность или рак), рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии или легочная тромбоэмболическая болезнь без какой-либо причины («идиопатическая»), лечение может продолжаться неопределенно долго, даже всю жизнь. В таких случаях требуется периодическая переоценка тромботического и геморрагического риска пациента.
3. Лизис («разрушение») тромба с помощью тромболитических препаратов у гемодинамически нестабильных пациентов, у которых требуется быстрое снижение степени обструкции легочной артерии и перегрузки правого желудочка. В настоящее время используются такие тромболитики, как урокиназа, стрептокиназа, тенектеоплаза или, чаще всего, тканевой активатор плазминогена (rt-PA). Из-за высокого риска кровотечения эти препараты используются только в отдельных случаях у гемодинамически нестабильных пациентов.

Другими терапевтическими мерами, особенно важными при наличии противопоказаний к вышеуказанным препаратам, являются:

• Хирургическая легочная эмболэктомиякоторая заключается в удалении тромбоэмболов из легкого с помощью хирургической процедуры («открытое сердце»);
• Перкутанная тромбэктомиязаключается в механической фрагментации тромба и аспирации его фрагментов с помощью катетеров, установленных перкутанно; это вмешательство менее инвазивно, чем хирургическая эмболэктомия;
• Установка кавафильтра в нижнюю полую вену. Это имплантируемая опора, которая «просеивает» кровь и предотвращает миграцию эмболов к системе легочной артерии. Эта процедура обычно проводится только у тех пациентов, которые не могут принимать антикоагулянты.

Если лечение начато на ранней стадии, прогноз благоприятный, и большинство людей полностью выздоравливают. Прогноз менее благоприятен в случае серьезной патологии, лежащей в основе образования тромбов, например, прогрессирующего рака.

Последующие действия и профилактика

Пациенты с тромбоэмболией легочной артерии должны находиться под наблюдением, предпочтительно в амбулаторных клиниках, занимающихся этим заболеванием, под руководством опытных врачей, для выявления следующих факторов.

• Ранние осложнения легочной эмболии : Рецидив легочной эмболии или прогрессирование уже диагностированной легочной эмболии, которые могут быть вызваны субтерапевтической дозой антикоагулянта/недостаточным соблюдением антикоагулянтной терапии или другими факторами (например, синдромом антифосфолипидных антител или активным раком).
• Поздние осложнения тромбоэмболии легочной артерии : Развитие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭПГ). У большинства пациентов, у которых развивается CTEPH, это происходит в первые два года после острой тромбоэмболии легочной артерии, и диагноз обычно подозревается клинически из-за сохраняющихся симптомов. Это состояние требует кардиохирургической оценки в опытном центре для возможной легочной эндартерэктомии или применения специальных препаратов.
• Осложнения, связанные с терапией тромбоэмболии легочной артерии , включая кровотечения и неблагоприятные лекарственные эффекты.
• Периодическая переоценка риска рецидива легочной тромбоэмболической болезни ( «тромботический риск» ) и кровотечений, связанных с терапией ( «риск кровотечения» ).

Профилактика тромбоза глубоких вен также помогает предотвратить тромбоэмболию легочной артерии. Рекомендуется: бросить курить; придерживаться здорового питания и много пить (обезвоживание способствует образованию тромбов); регулярно заниматься спортом; разминать ноги или делать сидячие упражнения, если вы долго сидите без движения (например, во время путешествия); избегать алкоголя, который увеличивает потерю жидкости.