Туберкулез — это системное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, которое поражает около трети населения Земли; ежегодно заболевают 10 миллионов человек, и около 10% больных туберкулезом умирают. У одной трети педиатрического населения, страдающего этим заболеванием, наблюдаются внелегочные симптомы (лимфаденит, менингит, плевральный выпот, поражение костей), и это все еще является причиной задержки в постановке диагноза; в частности, у очень маленьких детей наиболее частым проявлением является туберкулез селезенки.
Чтобы не пропустить «легкий» диагноз, важно всегда изучать историю болезни пациента и членов семьи, так как возможно, что больной не знает о наличии у него этого заболевания; страна происхождения может быть хорошей подсказкой, а также недавние поездки в страны риска (Индия, Пакистан, страны Африки к югу от Сахары, страны Восточной Европы). О туберкулезе всегда следует думать и у ребенка с хроническим кашлем и/или страдающего другими основными респираторными заболеваниями (например, ВИЧ, наркозависимый ребенок, прием лекарств).
В развитых странах диагноз ставится через 1-3 месяца от начала симптомов, но в определенных условиях жизни населения (низкий социокультурный фон) этот период может достигать двух лет.
Первым уровнем диагностики является тест Манту; тест проводится через 48-72 часа, а положительность определяется размером инфильтрата; он считается положительным, если инфильтрат превышает 5 мм в диаметре у пациентов с недавним контактом или у лиц с ослабленным иммунитетом, или если он превышает 10 мм у лиц, прибывших из эндемичных районов; следует отметить, что тест Манту может быть отрицательным в некоторых ситуациях: в период окна после контакта, который может длиться 8-10 недель, при туберкулезе селезенки у маленьких детей из-за более низкой иммунной реактивности и при туберкулезном плеврите.
Наш протокол требует проведения рентгенографии грудной клетки и трех микробиологических исследований у детей с положительной реакцией Манту в течение трех последовательных дней (три трахеальных аспирата или три аспирата мокроты, если это возможно, или три желудочных аспирата). Из-за лучшей чувствительности Манту мы ограничиваем использование квантиферонового анализа у вакцинированных лиц, у «ненадежных» пациентов, которые могут не вернуться к показаниям, при туберкулезной милярии/менингите, при дифференциальной диагностике между туберкулезом и атипичными микобактериями и при проведении массовых скрининговых кампаний среди взрослого населения.
После проведения исследований можно выделить 3 категории пациентов и назначить соответствующую терапию:
— пациент с отрицательной реакцией Манту, в возрасте до 6 лет и в период окна (туберкулезный контакт): прием изониазида в течение 8 недель: В этой связи следует сказать, что объем этой профилактической терапии зависит от того, когда была сделана проба Манту по отношению к контакту, и поэтому ее продолжительность будет различной;
— Манту положительная с отрицательной рентгенограммой грудной клетки и микробиологическими тестами: латентный туберкулез: профилактическая терапия изониазидом и витамином В6 в течение 6 месяцев: эта схема позволяет снизить риск развития заболевания с 3% до 3%.
— Заболевание: терапия в течение 6 месяцев, из них 4 препарата в первые два месяца (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) и последующие 4 месяца — изониазид и рифампицин. В этой связи следует подчеркнуть, что руководство также предусматривает и разрешает терапию в течение первых двух месяцев только тремя препаратами, сохраняя этамбутол из-за высокого риска неврита зрительного нерва, особенно у детей младше четырех лет. Кортизон также может быть использован в определенных ситуациях (лимфаденит, менингит, плеврит и туберкулезный перикардит). При туберкулезном менингите лечение продлевается до 12 месяцев.
Терапия хорошо переносится большинством пациентов; в частности, риск печеночной токсичности очень низок.
Наконец, следует отметить, что заболевание имеет абсолютно благоприятный прогноз с разрешением у подавляющего большинства пациентов.
