Андреа Костантини, Лука Бутини, Мария Монтрони, Армандо Габриэлли
Клинический сценарий
46-летний мужчина поступил в клинику внутренних болезней, поскольку в течение примерно десяти дней страдал от нерегулярной лихорадки с пиками до 38 °C, сопровождавшейся постоянной астенией и ночной потливостью; в дни, непосредственно предшествовавшие поступлению, произошел один синкопальный эпизод. В течение нескольких месяцев наблюдалась также распространенная зудящая эритема, интерпретируемая как атопический дерматит, который плохо реагирует на антигистаминные препараты. Наконец, в последний год было зарегистрировано значительное снижение веса, потеря около 20 кг (исходная масса тела 92 кг), что первоначально было результатом диеты, но позже было связано с отсутствием аппетита, дисфагией и дисгевзией. При поступлении в отделение пациент был бодр, ориентирован и готов к сотрудничеству, был апиректален.
Объективное обследование выявило двусторонние инспираторные хрипы и кандидоз полости рта (впоследствии подтвержденный культуральным исследованием); артериальное давление 110/65 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 удара в минуту, насыщение кислородом 98%. Гемохром показал умеренное снижение гемоглобина (10,8 г/дл) и тромбоцитов (100 000/ммк); уровень лейкоцитов, первоначально находившийся в пределах нормы (приблизительно 5000/ммк), имел тенденцию к снижению в последующие дни (приблизительно 3500/ммк), без развития каких-либо значительных изменений в лейкоцитарной формуле.
Гематохимические исследования выявили лишь незначительное повышение ПЦР (ESR в пределах нормы), умеренную гипергаммаглобулинемию и повышение уровня D-димера. Показатели функции печени и почек, гликемия, холестерин, триглицериды, электролиты, тропонин и анализы мочи были в норме. Рентгенограмма грудной клетки, выполненная в отделении неотложной помощи непосредственно перед поступлением, показала уплотнение левого окололегочного пространства без плеврального выпота; УЗИ брюшной полости было в пределах нормы, как и ЭКГ.
Компьютерная томография не подтвердила результаты рентгенографии грудной клетки, но показала утолщение «земляного стекла» в верхушке правой верхней доли легкого с распространением на верхнюю парастернальную область, вероятно, флогистической природы; диффузное утолщение стенок бронхов, как при хронической бронхопатии, и наличие эмфизематозных пузырей в верхних долях (табачный наркоман); наконец, наличие множественных лимфаденомегалий в подмышках и паху (максимальный диаметр 2 см), с реактивным видом. Было проведено два набора анализов крови, которые оказались отрицательными, как и поиск контактов с микоплазмой и легионеллой. Пациенту была назначена антибиотикотерапия цефтриаксоном и азитромицином.
Клиническая проблема заключается в том, чтовзрослый мужчина, у которого развился острый эпизод флогоза нижних дыхательных путей в контексте клинической картины, характеризующейся потерей веса, дерматитом, микозом полости рта и панцитопенией.
Среди диагностических гипотез , которые могли бы вписаться в описанную картину, мы можем включить:гематологические заболевания (особенно пролиферативного характера);аутоиммунные заболевания (особенно системного характера, например, SLE); инфекционные заболевания (вирусные и бактериальные инфекции, например, EBV); состояние иммунодефицита (более вероятно приобретенного, учитывая отсутствие гипогаммаглобулинемии, особенно ВИЧ).
Размышляя о данном случае, врач задает себе несколько клинических вопросов.
Диагностический вопрос: можем ли мы считать легочную ситуацию достаточной для объяснения всей клинической картины?
Набор элементов заставляет нас подозревать, что может существовать элемент «предрасположенности», который также благоприятствовал развитию острого воспалительного эпизода в легком:
- потеря веса > 10% за последний год, только частично связанная с диетическими ограничениями;
- относительно недавнее начало атопического дерматита у взрослого субъекта, который никогда не имел подобных проявлений в прошлом;
- наличие кандидоза ротовой полости;
- наличие лимфаденопатии в над- и поддиафрагмальных участках, удаленных от легкого;
- склонность к низкому уровню гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов;
- молодой возраст пациента (фактически «относительный» аспект веса).
Тест на ВИЧ-инфекцию проводится при поступлении и является положительным. Также отмечаются предыдущие контакты с CMV и EBV, а поиск признаков контакта с HBV, HCV, Lue, Toxoplasma Gondii и Parvovirus B19 отрицателен.
Консультация клинического иммунолога была запрошена для определения следующей диагностической процедуры; было проведено фенотипическое исследование лимфоцитов в периферической крови, которое показало тяжелый дефицит CD4 T (11/mmc — 1%), связанный с высоким уровнем вирусной репликации (плазменная ВИЧ-РНК 716,821 копий/мл). После недельной госпитализации пациентка была выписана в стабильном и жаропонижающем состоянии и направлена в клиническую иммунологию для дальнейшего лечения.
Хотя пациентка ранее не проходила скрининговые тесты на ВИЧ, имеющиеся данные позволяют предположить, что приведенный здесь случай является примером поздно диагностированного заболевания ВИЧ.
Эпидемиологический вопрос: Насколько часто в клинической практике встречается поздняя диагностика ВИЧ-инфекции?
В нашей стране поздняя диагностика ВИЧ-инфекции происходит примерно в 57% случаев, что чаще, чем в среднем по Европе 1 . Половой путь передачи уже много лет является в Италии, как и в других странах, основным механизмом распространения ВИЧ-инфекции (рис. 1); представленный здесь случай не является исключением.
Поздний диагноз в основном влечет за собой два типа проблем: 1) повышенный риск прогрессирования иммунодефицита, с потенциальным увеличением заболеваемости и смертности по причинам, связанным с ВИЧ/СПИДом; 2) повышенный риск передачи заболевания 2 .
Рисунок 1 — Процентное распределение новых диагнозов ВИЧ-инфекции по путям передачи 1 2018 г.
Источники: Национальная система эпиднадзора за ВИЧ, ECDC/WHO/HIV/AIDS Surveillance in Europe 2019-2018 data
Вопрос управления Вопрос управления: как пройти тест на ВИЧ?
ВИЧ-инфекция характеризуется бессимптомной фазой, которая обычно длится годами; во время этой фазы диагноз ВИЧ-инфекции может быть поставлен либо случайно (например, во время сдачи крови, беременности, обследований, проводимых по работе или другим причинам), либо при получении информации о возможности пройти тестирование (например, в результате информационных кампаний, опыта друзей или знакомых, обнаружения ВИЧ-статуса партнера). Зная своих пациентов, врач общей практики имеет возможность играть важную роль в ранней диагностике ВИЧ-инфекции и в целом заболеваний, передающихся половым путем. Все лаборатории больниц и большинство частных лабораторий могут предложить скрининговый тест последнего поколения (4-го поколения), который состоит из простого образца крови.
Тест на ВИЧ, бесплатный в государственных учреждениях и с «прямым доступом», должен проводиться с учетом периода окна, т.е. времени, которое проходит между заражением и положительным результатом теста; в случае тестов крови 4-го поколения, которые в настоящее время применяются единообразно по всей стране, это 30 дней. Если через 30 дней после случая риска тест отрицательный, его не нужно повторять. Если результат скрининга положительный, он должен быть подтвержден на том же или последующем образце подтверждающим тестом, проводимым (в основном больничными) лабораториями второго уровня.
Самостоятельные тесты по слюне или капле капиллярной крови также становятся все более распространенными и теперь доступны во многих аптеках, что позволяет «частным образом» проводить скрининг на вирус. Эти приборы чувствительны и надежны; однако период их «окна» составляет 90 дней, и в случае положительного результата рекомендуется провести анализ крови 4-го поколения.
Точная информация о путях передачи, ведении сексуальных контактов и определении стратегии лечения необходима в момент диагностики ВИЧ-инфекции. Эти цели могут быть достигнуты быстро и эффективно благодаря быстрому контакту между врачом общей практики (врачом, поставившим диагноз) и специалистом, который отвечает за ведение человека с ВИЧ.
Наконец,терапевтический вопрос: какой терапевтический подход наиболее показан для пациента с такими характеристиками?
Итальянские и международные руководства сходятся в рекомендации раннего начала специфической антиретровирусной терапии (АРТ) у всех пациентов с диагнозом ВИЧ-инфекции 3 .
Имеющиеся в настоящее время препараты эффективны, хорошо переносятся, просты в применении и позволили значительно снизить вирусологические неудачи, трудности с приверженностью и лекарственные взаимодействия 4 .
При выборе схемы первой линии следует учитывать несколько факторов, в том числе: наличие коинфекции ВГВ и ВГС; наличие сопутствующих заболеваний; другие препараты, которые принимает пациент.
Для этого пациента была выбрана комбинация тенофовира алафенамида, эмтрицитабина и долутегравира. Рекомендуется лечение кандидоза полости рта, в данном случае проводимое раствором нистатина для приема внутрь и продолжающееся до клинического излечения.
Тяжесть иммунодефицита также требует профилактики против некоторых оппортунистических инфекций, таких как церебральный токсоплазмоз и пневмония Pneumocystis Jirovecii.
Одним из препаратов, эффективных против обоих микробов, является триметоприм/сульфометоксазол per os, который пациент начал принимать во время госпитализации и который следует продолжать, пока уровень CD4 T стабильно превышает 100/ммк (Toxoplasmosis) и 200/ммк (Pneumocystis).
В качестве альтернативы можно использовать аэрозольный пентамидин, который менее токсичен в долгосрочной перспективе, но неэффективен против церебрального токсоплазмоза и поэтому менее подходит для данной ситуации.
Другая линия профилактики, которую следует рассмотреть у пациента с CD4 T менее 50/ммк, основана на применении макролидов против Mycobacterium Avium, от которой было решено отказаться, поскольку примерно через месяц после начала АРТ CD4 T уже были выше 50/ммк.
Краткосрочные цели: Каковы ожидаемые результаты в краткосрочной и среднесрочной перспективе?
Наиболее непосредственным эффектом АРТ является подавление вирусной репликации; поэтому первой целью является достижение постепенного снижения уровня РНК ВИЧ в плазме крови до уровня ниже предела обнаружения методов, используемых в настоящее время в клинической практике (20 или 50 копий/мл). При использовании современных схем лечения эта цель достижима почти у всех пациентов, впервые начинающих терапию.
В данном случае этот результат был достигнут примерно через шесть месяцев после начала терапии; в то же время общее состояние пациента постепенно улучшалось, исчез оральный кандидоз, заметно улучшилось состояние кожи, повысился аппетит и вес восстановился примерно на 10 кг.
Гематологическая картина также значительно улучшилась, в частности, нормализовался уровень гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов.
Наконец, первоначальное иммунологическое восстановление было удовлетворительным и характеризовалось постепенным увеличением количества CD4 T клеток до значений выше 250/ммк.
Долгосрочные цели: как осуществляется ведение «стабилизированного» пациента?
Первая цель заключается в поддержании контроля над вирусной репликацией в течение длительного времени путем содействия процессу иммунологического восстановления, причем последнее особенно актуально для пациента, изначально имеющего тяжелый дефицит, как в описанном случае.
Постепенное улучшение иммунологической ситуации снижает риск развития (новых) проявлений ВИЧ/СПИДа и в целом уменьшает возникновение всех болезненных состояний (даже тех, которые напрямую не связаны с вирусом), которым может способствовать дефицит иммунной системы.
Следует сказать, что хотя контроль над вирусной репликацией довольно легко достигается практически у всех пациентов, процесс иммунореконституции идет тем медленнее и сложнее, чем тяжелее исходный дефицит CD4 T 5; это подразумевает, что пациент остается в ситуации повышенного риска развития клинических событий и подкрепляет концепцию о полезности ранней диагностики ВИЧ-инфекции.
Устойчивое подавление вирусной репликации эффективно делает ВИЧ-инфекцию непередаваемой другим людям, принося пользу не только пациенту, но и обществу в целом 6 .
Ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией, достигших полного контроля вирусной репликации, предусматривает периодический клинико-лабораторный контроль, проводимый, как правило, каждые 4-6 месяцев, с целью мониторинга вирусно-иммунологической ситуации и своевременного пресечения любых проблем (даже если они не связаны с ВИЧ) или побочных эффектов, которые могут возникнуть со временем.
Заключительные замечания и соображения
Описанный случай подчеркивает ситуацию, которая, к сожалению, все еще очень часто встречается в контексте заболевания ВИЧ: сложность получения раннего диагноза.
Это обусловлено рядом факторов, которые могут препятствовать полному осознанию проблемы: скудное внимание СМИ, ограниченное восприятие рисков (в частности, сексуальных), которым можно подвергнуться, даже ведя «нормальный» образ жизни, тот факт, что заболевание ВИЧ все еще часто считается исключительным для определенных категорий/групп, и социальная стигма, которая часто сопровождает эту идею.
Это также является причиной отсутствия доступа к диагностическим тестам, которые сегодня широко доступны.
Поэтому очень важно понять и донести до людей, что диагностика ВИЧ-инфекции на ранней стадии имеет огромные преимущества как для самого пострадавшего, так и для всего общества.
