ХИРУРГИЯ
Термин хилоторакс относится к скоплению хилеи в плевральной полости (грудной полости), которое происходит при выходе ее из системы грудных протоков-хилезных цистерн. В нормальных условиях лимфа из лимфатических сосудов кишечника поступает в брыжеечные лимфатические узлы, а оттуда в крупные сосуды, которые соединяются и образуют хилезную цистерну, расположенную вентрально к II-IV поясничным позвонкам. Лимфа переносит липиды (триглицериды), белки, лимфоциты, электролиты и ферменты. Грудной проток является краниальным продолжением хилезной цистерны и отводит лимфу от большей части тела (кроме правой передней конечности и правой стороны головы и шеи) в венозную систему. У собаки проток проходит по правой дорсальной поверхности аорты, на уровне V-VI грудных позвонков он ведет влево от пищевода и затем в венозную систему шеи (левая наружная яремная вена или соединение яремной и подключичной). У кошки грудной проток остается слева от дорсальной поверхности аорты на всем протяжении своего пути и заканчивается в ипсилатеральной левой яремной вене. Описанная выше анатомическая картина наблюдается лишь у некоторых людей, поскольку часто существуют вариации, включающие множественные коллатерали и двойные протоки.
Хилоторакс — это заболевание, которое может поражать собак и кошек любой породы, но собаки породы афганская борзая и сиба-ину, похоже, предрасположены к этому заболеванию, а также сиамские, бирманские, персидские, абиссинские и гималайские кошки. Возраст не является предрасполагающим фактором, хотя у пожилых кошек хилоторакс развивается чаще, чем у молодых.
В прошлом считалось, что хилоторакс у наших животных всегда имеет травматическое происхождение, возможно, заимствуя эту концепцию из человеческой медицины, где это состояние часто наблюдается у людей, подвергающихся кардиохирургическим операциям. Поэтому предполагалось, что любая тупая травма грудной клетки достаточной интенсивности может привести к разрыву протока и выпоту хилеза в плевральную полость. Однако, поскольку при хирургическом разрешении данной патологии для правильного выделения пути протока регулярно проводится мезентериальная лимфангиограмма, было отмечено, что разрывы встречаются крайне редко, а лимфангэктазии постоянно присутствуют в краниальном средостении4. Эта дилатация может быть вызвана различными причинами, которые приводят к повышению давления в грудном протоке (повышенная продукция лимфы и/или медленный дренаж венозной циркуляции из-за повышенного центрального венозного давления).
Известными причинами хилоторакса являются:
Врожденные пороки сердца (например. тетралогия Фаллота, дисплазия трехстворчатого клапана, cor triatriatum dexter, двухкамерный правый желудочек)
Врожденные аномалии протоков
Приобретенные кардиомиопатии и недостаточность правого сердца
Заболевания перикарда (включая выпоты)
Обструкция краниальной или яремной полой вены
Диафрагмальные и брюшинно-перикардиальные грыжи
Занимающие пространство образования в переднем средостении (например, лимфома, тимома, опухоль и т.д.) Занимающие пространство образования в переднем средостении (например, лимфома, тимома, опухоль и т.д.) (например, лимфома, тимома, опухоль основания сердца)
Перекрут доли легкого
Микотические гранулемы
Инородные тела
Тромбоз нижней полой вены
Травматический/атрогенный разрыв грудного протока
Системная лимфангектазия
Первичный хилоперикард,
Филяриоз у кошек
Идиопатический (когда причина не установлена), который, по-видимому, является наиболее частой причиной
Клинические признаки и диагностическое обследование
Наиболее распространенными клиническими признаками являются тахипноэ, кашель, вялость, поверхностное и брюшное дыхание, а также одышка с цианозом. Эти клинические признаки обусловлены не только внутриплевральным скоплением хилеза, но и фибринозным плевритом из-за наличия лимфы. Плевральное утолщение может еще больше ограничить экскурсию легких и является негативным прогностическим фактором, а перикардиальное утолщение, если оно присутствует, может препятствовать нормальному наполнению сердца, что в конечном итоге приводит к венозной и, следовательно, лимфатической гипертензии. При аускультации дыхательные и сердечные звуки приглушены, а при перкуссии вентральных отделов грудной клетки слышен тупой звук. Более специфические клинические признаки могут быть связаны с основной патологией.
диагностический комплект включает:
Лабораторные исследования: гематологические (гемохромоцитометрия, биохимический профиль), анализы мочи, специфические тесты на наличие сердечно-легочных паразитов
Рентгенографическое исследование грудной клетки и/или брюшной полости
Эхокардиография и/или УЗИ брюшной полости
Эхо-направленный торакоцентез для дренирования и анализа плеврального выпота
В некоторых случаях может потребоваться КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография)
Лечение
Медикаментозная терапия рекомендуется в случаях травматического хилоторакса, когда есть возможность вылечить основное заболевание и стабилизировать состояние пациента перед операцией. Этот подход включает отсасывание плеврального выпота с помощью центеза и/или одного или двух торакостомических дренажей, парентеральное питание, лекарственную терапию (бензопирон, октреотид и т.д.) и диету с низким содержанием жира. Низкожировая диета может снизить содержание липидов в выпоте, но не его объем, а парентеральное питание служит для обеспечения потребностей пациента в питательных веществах без перегрузки лимфатической системы, минуя полностью желудочно-кишечный тракт.
Эффективность медикаментозной терапии бывает лишь иногда, и хирургическое вмешательство является терапевтическим методом выбора. Варианты хирургического вмешательства следующие:
Преддиафрагмальное лигирование грудного протока нерезорбируемой проволокой или сосудистыми клипсами. Визуализация протока может быть облегчена с помощью лимфангиографии, до или интраоперационно, с использованием йодированного контрастного вещества или небольшого количества метиленового синего, введенного в брыжеечный лимфатический или поплитеальный лимфатический узел. Чтобы облегчить визуализацию и катетеризацию брыжеечного сосуда, животное следует кормить диетой с высоким содержанием жиров в течение как минимум 24 часов, чтобы эти сосуды стали очевидными. После визуализации протока можно выполнить селективную перевязку только этой структуры и ее аномальных ветвей или альтернативную процедуру, включающую тупую диссекцию и перевязку en bloc всего дорсального отдела аорты, таким образом, включая азигову вену и любые аберрантные ветви грудного протока, но избегая симпатического ствола. После перевязки может потребоваться лимфангиография, подтверждающая полную окклюзию.
Субфреническая перикардэктомия, обычно выполняется в сочетании с перевязкой грудного протока для содействия лимфотоку краниальной полой вены в случаях утолщения/сужения перикарда.
Абляция хилезной кисты (также связанная с мезентериальной лимфангиографией) рассматривается как процедура, применяемая после неудачи предыдущих методик.
Оментолизация плеврального пространства (трансдиафрагмальным или транскостальным путем, в последнем случае с созданием подкожных туннелей). В настоящее время он не рекомендуется в качестве варианта первого выбора7. Хирургический доступ — латеральная торакотомия, ГЁ на уровне 10-го межреберного промежутка (слева у кошек, справа у собак) или в некоторых случаях стернотомия. Перевязка протоков и перикардэктомия также могут быть выполнены торакоскопически. Перед завершением операции устанавливается односторонний или двусторонний торакостомический дренаж.
Разрешение хилезного выпота может быть быстрым (в течение от одного до нескольких дней), но в других случаях выпот может сохраняться в течение различного периода времени или продолжаться в виде серозно-геморрагического, а не хилезного скопления, опять же в течение различного периода времени.
Разрешение хилезного выпота после селективного (после лимфангиографии) лигирования грудного протока (связанного или нет с абляцией хилезной кисты) варьирует между 20% и 80%, селективное лигирование грудного протока, связанное с перикардэктомией, позволяет разрешить выпот у’80-100% собак и 75-80% кошек. Само по себе блочное лигирование (неселективное, т.е. не предшествующее лимфангиографии) приводит к 50% разрешению, а при сочетании с субфренической перикардэктомией долгосрочное разрешение составляет 80% у собак и 75% у кошек. Сопутствующая оментализация плевральной полости в настоящее время не улучшает показатели успеха7. В случае неудачи перечисленных процедур может быть предложена абляция цистерны и/или оментализация.
