Что такое облитерирующая артериопатия нижних конечностей (AOAI)?
Артериопатия нижних конечностей (AOAI) — это заболевание, характеризующееся закрытием, в большей или меньшей степени, артерий от живота до бедер. В процесс вовлечены аорта, наша главная артерия, и подвздошные артерии — два крупных терминальных сосуда, которые несут кровь к нижним конечностям, а также общие бедренные артерии.
ОРЗ является довольно распространенным заболеванием: им страдает около 20% населения в возрасте от 65 до 75 лет, в основном мужчины. В последнее время увеличивается число пациентов женского пола. Основной причиной является атеросклероз, который широко распространен в высокоразвитых странах. Очень серьезным фактором риска является курение.
Заболевание имеет длительную бессимптомную фазу [стадия I]: артерии поражены бляшками атеросклероза на стенках, они затвердели, перестали быть эластичными, но кровоток все еще хороший. Пациент не испытывает никакого дискомфорта. Позже болезнь проявляется появлением мышечных судорог при ходьбе [стадия II]. Место возникновения боли различно, в зависимости от расположения и тяжести окклюзии [частичная (стеноз) или полная окклюзия аорты или подвздошных артерий]. Ограничения при ходьбе различны. Если болезнь прогрессирует, пациент ощущает появление симптомов после короткого отрезка дороги или подъема на несколько ступенек по лестнице. Реже болезнь прогрессирует до появления болей в покое [III стадия], (особенно ночью) или язвенных или гангренозных поражений конечностей. [Стадия IV].
Заболевание часто останавливается на II стадии благодаря терапевтическим мерам, изменениям в питании и образе жизни пациента, особенно физическим упражнениям и воздержанию от курения. В некоторых случаях развитие событий особенно ускоряется из-за внезапных явлений, таких как тромбоз пораженной артерии (образование тромба) или отрыв тромба на уровне атеросклеротической бляшки (эмболия), что в итоге блокирует кровообращение нижней конечности. В обоих случаях внезапный и серьезный недостаток кровотока в нижних отделах является очень серьезным патологическим проявлением, которое требует неотложного лечения (хирургического, эндоваскулярного или фармакологического) для восстановления кровотока.
Клинический диагноз начинается с рассказа пациента о том, что ему трудно ходить и подниматься по лестнице. Он продолжается объективной оценкой (наличие и характеристики артериальных пульсов) и заканчивается эхоколор-допплеровским исследованием аорто-подвздошно-бедренного района и нижних конечностей. Следующим шагом, иногда необходимым, является проведение КТ или МРТ, а более инвазивное обследование, такое как артериография, проводится в особо серьезных ситуациях.
Стратегия лечения вариабельна: в зависимости от локализации, степени заболевания, возраста пациента и общей клинической картины (сердечно-сосудистая и дыхательная системы, почечная и коагуляционная функции и т.д.). В настоящее время показанием к лечению облитерирующего заболевания, согласно международным и национальным рекомендациям, является уменьшение интервала безболевой ходьбы до нескольких сотен метров. Это особенно касается молодых или пожилых, но все еще активных людей. Показания к применению обязательны, если болевые симптомы присутствуют постоянно, особенно в ночное время. Тем более, если язвенные поражения присутствуют на конечностях (нога или стопа).
Поступление и пребывание в стационаре
Пациента готовят к операции путем проведения различных анализов и обследований, по возможности амбулаторно: Рентген грудной клетки, анализы крови, электрокардиограмма + кардиологическое обследование, эхокардиограмма, аорто-подвздошная КТ-ангиограмма. При необходимости, по рекомендации анестезиолога, могут быть проведены другие специализированные обследования и инструментальные тесты. Как только он будет готов, его госпитализируют и впоследствии оперируют. В среднем, если нет серьезных осложнений, срок пребывания составляет около десяти дней.
Виды лечения
- Традиционная хирургия
- Эндоваскулярная хирургия
Оба вмешательства, даже если они выполнены в соответствии с наилучшей терапевтической стратегией для конкретного пациента, с применением современных стандартных методик, с использованием самых современных систем защиты и мониторинга, могут быть отягощены непосредственными интраоперационными, ранними или поздними осложнениями.
Традиционная хирургия
Традиционная операция может быть выполнена в двух различных модальностях: тромбоэндоартериэктомия (ТЭА) или шунтирование.
ТЭА заключается в «очистке» кровеносного сосуда, удалении атеросклеротического материала, который полностью или частично закупоривает артерию. Эта техника подходит как для аорты, так и для подвздошных или бедренных артерий. Сосуд сшивается либо напрямую, либо с помощью синтетической заплаты для увеличения калибра сосуда.
Альтернативой является обход. Она заключается в имплантации синтетической протезной трубки, которая «пропускает» закрытый артериальный тракт аорты или подвздошных артерий, чтобы доставить кровь к подвздошным или бедренным артериям в паху. Основными этапами обоих вмешательств на аорте являются: вскрытие брюшной полости, выделение аорты, кратковременное прекращение артериального потока, подшивание протеза к аорте и подвздошным артериям или удаление атеросклеротического материала с последующим подшиванием. Затем поток восстанавливается, и брюшная полость закрывается. Смертность составляет менее 5% (в нашем центре — 2%). (2% в нашем Центре).
Риски и осложнения
Основные непосредственные интраоперационные осложнения могут быть хирургическими или общими.
- Хирургические осложнения : Интраоперационное кровотечение, которое может потребовать переливания единиц крови; травма селезенки, требующая удаления; эмболия или тромбоз периферических артерий (конечности или висцера), которые могут потребовать дополнительных реваскуляризационных или разрушающих вмешательств.
- Общие осложнения : тяжелые аритмии вплоть до остановки сердечно-сосудистой системы, требующие немедленной сердечно-легочной реанимации; церебральная ишемия. Также следует рассмотреть возможность лечения ранее не диагностированных сопутствующих патологий (опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли мочеполовой системы, висцеральные грыжи, холецистит и желчные камни и т.д.) во время одной и той же операции.
Ранние осложнения могут возникнуть в послеоперационный период, начиная с первых часов, когда пациент поступает в отделение послеоперационной интенсивной терапии, но также и в последующие недели. К ним относятся:
- Кровотечение на уровне сосудистого протеза и его швов, которое может потребовать срочного повторного хирургического вмешательства, связанного с многочисленными гемотрансфузиями; сердечные страдания различной степени тяжести вплоть до инфаркта миокарда.
- Желудочно-кишечные осложнения, представленные инфарктом кишечника, который может включать резекцию участков кишечника и создание преддверия ануса; длительный паралич или механическая непроходимость кишечника, например, спайки, такие, что иногда требуется корректирующая операция.
- Почечные осложнения, такие как почечная недостаточность, частота которой составляет от 3 до 12% и требует временного или постоянного диализа.
- Респираторные осложнения (легочная эмболия, ателектаз, пневмония, плевральный выпот, дыхательная недостаточность), которые могут потребовать интенсивного или инвазивного медицинского лечения, например, трахеотомии.
- Все перечисленные осложнения могут присутствовать одновременно при полиорганной недостаточности (МОН), иногда с летальным исходом.
- Среди более редких осложнений — паралич нижних конечностей и сфинктеров.
- Менее редкие, но менее серьезные осложнения включают: неспособность закрытия брюшной или паховой раны; надфасциальные гематомы с сопутствующими лимфатическими коллекциями, которые часто требуют хирургической коррекции; сексуальная дисфункция у мужчин: ретроградная эякуляция и эректильная импотенция, которая может быть постоянной.
Поздние осложнения могут возникнуть со временем, даже спустя годы.
- Основные из них касаются сосудистых протезов: внезапная или прогрессирующая окклюзия вследствие тромбоза, что часто требует операции по реваскуляризации нижних конечностей. Инфекция является самым страшным осложнением и, к счастью, самым редким (0,3%). Это требует повторной операции с заменой протеза на синтетический или биологический материал. Псевдоаневризмы, дилатация аорты и других артерий, затронутых швами, с отслойкой протеза встречаются реже. Эти ситуации также требуют хирургической коррекции.
- Другие осложнения связаны с операционной раной, например, лапароцеле — грыжа на рубце, которая может потребовать хирургической коррекции.
Эндоваскулярная хирургия
Чаще всего он известен как баллонная катетерная ангиопластика (PTA). Используются баллонные катетеры и специальные направляющие провода, которые вводятся в бедренную артерию в паху под местной анестезией. После прохождения стенозирующего или обструктивного поражения на уровне аорто-подвздошной артерии раздувается баллон, расширяя стенку на уровне бляшки, и устанавливается металлическое сетчатое кольцо (стент) для предотвращения закрытия артерии. Этот метод, применяемый в последнее время, в основном показан пациентам с короткими поражениями. Она может быть противопоказана некоторым пациентам из-за невозможности проведения обследования с контрастным веществом (почечная недостаточность, аллергия и т.д.), или из-за особой конформации артерий или характера бляшки.
Эта операция также может сопровождаться осложнениями, которые мы различаем следующим образом:
Непосредственные осложнения
- Разрыв артерий доступа со значительной кровопотерей (гематомы)
- Диссекция артерий
- Отслойка тромбов с эмболическими явлениями в нижних конечностях
- Аллергия на контрастное вещество с кожными или респираторными проявлениями различной степени тяжести вплоть до очень редкого анафилактического шока
Ранние осложнения
- Явления токсичности контрастного вещества в почках, приводящие к временной или постоянной потребности в гемодиализе.
- Гематомы в месте пункции артерии, которые могут потребовать хирургического лечения
Поздние осложнения
- Повторная окклюзия леченной артерии в связи с рестенозом или тромбозом
- Инфекция в месте артериальной пункции (редко)
- Инфекция стента (очень редко)
Образ жизни пациента после операции
Для предотвращения осложнений пациент должен проходить предписанный клинический (амбулаторные визиты) и инструментальный контроль.
Для профилактики послеоперационной грыжи (лапароцеле) важно, чтобы пациент вел здоровый образ жизни, придерживался соответствующей диеты, постоянно занимался физической активностью, не курил и носил защитный пояс для брюшной полости в течение предписанного периода. Кроме того, он должен выполнять все лечебные процедуры и назначения врача. В частности, это антитромбоцитарная, антигипертензивная и антидислипидемическая терапия.
Также необходимо, чтобы пациент в установленное время выполнял предписанные эхоколор-допплерографические исследования аорты и других участков, наиболее часто поражаемых сосудистыми патологиями (сонные артерии, нижние конечности). Тщательный мониторинг открытой или эндоваскулярной операции облегчает лечение любых осложнений. Пациент, прооперированный по поводу AOAI, может вести нормальную социальную и трудовую жизнь, соответствующую возрасту и возможным сопутствующим заболеваниям.
Доктор Паоло Бисетти
Руководитель отделения сосудистой хирургии
CLINICA SAN CARLO — Paderno Dugnano (MI)
