Астма у детей: когда следует вмешаться
Астма является наиболее частой причиной госпитализации у детей. Он характеризуется воспалением дыхательных путей, чрезмерной выработкой бронхиального секрета, слизистых пробок и бронхоспазмом.
Эти изменения в совокупности приводят к картине обструкции дыхательных путей, которая вызывает повышенную работу дыхательных мышц, что может привести к острой дыхательной недостаточности (ОРН).
Лечение астмы у детей в основном основано на применении ингаляционных бета-агонистов и системных кортикостероидов. Первоначальное лечение проводится в домашних условиях. Однако дети с умеренным или тяжелым астматическим приступом нуждаются в осмотре врача, повторном медикаментозном лечении и частом клиническом обследовании.
В случае тяжелого астматического приступа, который не улучшается быстро, рассматривается вопрос о госпитализации в педиатрическую интенсивную терапию, где может быть использована неинвазивная вентиляция легких.
Неинвазивная вентиляция уменьшает работу дыхания, поддерживая дыхательные мышцы в ожидании лекарственной терапии для уменьшения обструкции бронхов. При отсутствии ответа на терапию применяют интубацию трахеи и инвазивную вентиляцию.
Патофизиология заболевания
Астма — это хроническое воспалительное заболевание легких, характеризующееся симптомами, вызванными обструкцией бронхов, которая возникает с обратимыми пароксизмами.
Основными симптомами являются кашель, хрипы, одышка и сдавленность в груди. Бронхиальная обструкция, которая в основном затрагивает дистальные дыхательные пути, может быть частично или полностью обратимой. Это приводит к увеличению сопротивления дыхательных путей и удлинению времени экспираторного дыхания. Это приводит к увеличению работы дыхания и может вызвать задержку воздуха в легких, что также известно как динамическая гиперинфляция.
Развитие динамической гиперинфляции, в свою очередь, увеличивает отрицательное плевральное давление, которое пациент должен создать для начала вдоха, и снижает комплайнс легких, что приводит к дальнейшему увеличению работы дыхательных мышц.
Диагностика астмы у детей
Приблизительно у 80% детей с астмой симптомы развиваются в возрасте до 5 лет. Большинство приступов астмы развиваются медленно, в течение нескольких дней. Реже они могут возникать внезапно.
Триггеры включают вирусные инфекции верхних дыхательных путей, физическую нагрузку, воздействие сигаретного дыма, аллергенов окружающей среды, холодного воздуха и теплого, влажного воздуха.
История периодических или хронических симптомов, характерных для астмы, в сочетании с объективным обследованием, выявляющим хрипы, присутствующие при наличии симптомов и отсутствующие при их исчезновении, позволяют поставить диагноз астмы. Однако подтверждение диагноза должно быть подкреплено тремя дополнительными элементами:
- демонстрация обструкции экспираторного потока с помощью спирометрии;
- документация об обратимом препятствии;
- исключение альтернативного диагноза
Примерно у 80% детей с #астмой симптомы развиваются в возрасте до 5 лет. Большинство атак происходит с медленным прогрессированием | #ECMC Поделиться Tweet
Для диагностики астмы у детей необходимо также исключить другие возможные причины хрипов, особенно если пациент не отвечает на терапию или если история болезни и/или физикальное обследование позволяют предположить альтернативные диагнозы.
Лекарственная терапия
Короткодействующие ингаляционные бета2-агонисты (SABA), такие как сальбутамол, являются препаратами первого выбора для лечения приступов астмы у детей.
САБА освобождают гладкую мускулатуру бронхов, что приводит к быстрому облегчению симптомов. Время начала действия составляет 5-10 минут, пик действия — в течение 50 минут, а продолжительность действия — 3-6 часов.
САБА могут применяться с помощью дозированного ингалятора (MDI) или путем небулизации. Ингаляционный способ предпочтительнее перорального приема из-за его более быстрого действия и меньшего количества побочных эффектов.
Ипратропия бромид является антихолинергическим бронхолитиком, который действует на гладкую мускулатуру. Его назначают путем ингаляции в сочетании с SABA при умеренных и тяжелых приступах.
Системные кортикостероиды показаны детям с умеренными и тяжелыми острыми астматическими приступами, а также используются при легких обострениях, не отвечающих на терапию одними ингаляционными бронхолитиками. Противовоспалительное действие кортикостероидов уменьшает отек дыхательных путей и бронхиальную секрецию. Они имеют более позднее начало действия по сравнению с бронхолитиками.
Лечение астмы в отделении неотложной помощи
Цели лечения острого астматического приступа включают быстрое разрешение бронхиальной обструкции и коррекцию любой гипоксемии, связанной или не связанной с гиперкапнией. САБА являются основным методом лечения астматических приступов. Системные кортикостероиды и ипратропия бромид добавляются в случае умеренного или тяжелого приступа или если состояние ребенка не улучшается после первоначального лечения препаратом SABA. Дополнительное введение кислорода показано, если насыщение кислородом составляет ≤ 92% в комнатном воздухе.
Дети с выраженным улучшением клинических параметров могут быть выписаны. Пациенты с частичным, но неполным улучшением в течение первых двух часов терапии требуют госпитализации.
Ведение приступа астмы в отделении интенсивной терапии
Дети с тяжелой астмой, состояние которых не улучшается при первоначальном лечении, должны быть переведены в отделение интенсивной терапии. Лечение в условиях интенсивной терапии включает в себя введение внутривенных кортикостероидов, агрессивную ингаляционную или внутривенную бронхолитическую терапию и тщательный кардио-респираторный мониторинг.
Эти пациенты особенно подвержены риску динамической гиперинфляции, которая может вызвать пневмоторакс и нарушение гемодинамики.
Хотя общая смертность от приступов астмы низкая (около 0,5% при исследовании большой выборки населения), при использовании механической вентиляции внутрибольничная смертность возрастает до 4%.
Минимальный мониторинг этих детей состоит из непрерывной регистрации электрокардиографического следа, насыщения кислородом и частоты дыхания с частыми неинвазивными измерениями артериального давления. Пациентам с механической вентиляцией обычно требуется центральный венозный доступ и артериальная канюляция для гемодинамического мониторинга.
Кроме того, необходимо тщательно следить за балансом жидкости. Риск гипотонии у этих пациентов еще больше возрастает при механической вентиляции и седации. Для восполнения потерь и оптимизации внутрисосудистого объема следует вводить жидкости внутривенно.
Однако следует избегать чрезмерной гидратации, поскольку она может вызвать отек легких. Чтобы избежать интубации, необходимо быстро оптимизировать медицинскую терапию. Решение об интубации следует принимать с большой осторожностью, так как возникающая при этом стимуляция трахеи может усугубить бронхоконстрикцию.
Пациенты, которым потребовалась госпитализация в отделение PICU, подвержены риску возникновения еще одного эпизода тяжелой критической астмы. Поэтому при выписке из больницы их следует направлять к детскому пульманологу в амбулаторных условиях.
Вы врач-анестезиолог? Зарегистрируйтесь сейчас на учебный курс ATI14, чтобы получить 48 кредитов CME
Статья из лекции д-ра Фабрицио Ракка «Путь обучения ATI14»: «Астматическая боль у детей: управление от отделения неотложной помощи до интенсивной терапии» (ГОД 2019)
Чтобы узнать больше об этой теме, свяжитесь с нами сейчас и запросите полную версию урока из программы обучения ATI14 на 2019 год » Астматическое заболевание у ребенка: ведение от отделения неотложной помощи до отделения интенсивной терапии » д-р Фабрицио Ракка
