ПРОГРЕССИРОВАНИЕ РАННЕГО КАРОТИДНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА ЛИШЬ ВРЕМЕННО УМЕНЬШАЕТСЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ АНТИБИОТИКАМИ СЕРОПОЗИТИВНОСТИ ХЛАМИДИЙНОЙ ПНЕВМОНИИ
Дирк Зандер, доктор медицины; Керстин Винбек, доктор медицины; Юрген Клингельхёфер, доктор медицины; Торлейф Этген, доктор медицины; Бастиан Конрад, доктор медицины.
Circulation. 2004;109:1010-1015
ABSTRACT:
ИСТОРИЯ Эпидемиологические данные, гистопатологические исследования и исследования на животных моделях показали связь между инфекцией Chlamydia Pneumoniae, атеросклерозом и ИБС. Обсуждается вопрос о том, является ли лечение антибиотиками также эффективным для снижения клинических сердечно-сосудистых событий.
МЕТОДЫ 272 пациента (набранные из отделения неврологии по поводу острых транзиторных церебральных ишемических атак -n=71- или незначительных -n=201-) были рандомизированы на лечение рокситромицином 150 мг дважды в день в течение 30 дней или плацебо. 62 Хламидиоз-положительные (Cp+) получали макролид и 63 плацебо. Семьдесят три хламидиоз-негативных (Cp-) пациента получали рокситромицин и 73 — плацебо. Пациенты наблюдались в течение последующих 4 лет. 13 из них умерли, 11 — от сосудистых причин, 1 — от рака и 1 — от пневмонии. Первичной конечной точкой было снижение прогрессирования каротидного интимально-медиального утолщения — ИМТ- . Вторичными конечными точками были сосудистая заболеваемость, смерть от инфаркта или инсульта.
РЕЗУЛЬТАТЫ Первоначально 125 пациентов были положительны на хламидии. Прогрессирование ИМТ между Cp+ и Cp- не отличалось. Только Cp+ на фоне лечения продемонстрировали значительное снижение ИМТ, даже с поправкой на другие факторы риска, в первый (0,06 мм/год, p=0,008) и второй год наблюдения (0,07 мм/год, p=0,009), по сравнению с исходным уровнем, по сравнению с леченными и нелеченными хламидиоз-негативными пациентами и по сравнению с Cp+ на плацебо. На третьем и четвертом году наблюдения прогрессирование ИМТ у Cp+ было таким же, как и в других подгруппах. С-реактивный белок (CRP) был выше у Cp+ в исходном состоянии. Лечение антибиотиками привело к значительному снижению уровня CRP в Cp+ и в первые 2 и 3 года наблюдения, а затем вернулось к уровням других подгрупп на 4-м году. Частота фатальных и нефатальных событий не отличалась между пациентами, получавшими лечение и плацебо.
ВЫВОДЫ Терапия рокситромицином оказывает положительное влияние на атеросклероз, но ограниченное по времени и для хламидийно-положительных пациентов. Это может объяснить неудачу испытаний антибиотиков по клиническим конечным точкам.
COMMENT:
Атеросклероз — многофакторное заболевание; точные причины его возникновения до конца не известны: гипертония, дислипидемия, ожирение, малоподвижность, диабет, семейный анамнез ИБС и привычка курить обуславливают лишь половину риска развития ССЗ. Среди новых факторов риска развития атеросклероза и его клинических проявлений внимание также обращено на вирусные и бактериальные инфекции: Herpes Simplex, Cytomegalovirus, Helycobacter Pylori и Chlamydia Pneumoniae могут оказывать прямое воздействие на клетки сосудов с лизисом, трансформацией, накоплением липидов, провоспалительными изменениями, повышением прокоагулянтных свойств. Они также могут оказывать системное воздействие, стимулируя синтез белков острой фазы воспалительного каскада в ответ на эндотоксины или цитокинемию, сохраняя протромботическое состояние, гемодинамический стресс, вызванный тахикардией, увеличение сердечного выброса. Если ассоциация атеросклероз-инфекция верна, то антибактериальная терапия должна быть эффективной во вторичной профилактике.
Существует множество исследований на эту тему: результаты данной работы согласуются с другими крупными исследованиями, показывающими, что антибиотикотерапия не предотвращает сердечно-сосудистые события, например, исследование WIZARD (азитромицин против плацебо в течение 3 месяцев), которое показало значительное снижение смертности от инфаркта только в краткосрочной перспективе, через 3 месяца после прекращения терапии, но не в течение 4-летнего наблюдения.
Кроме того, рокситромицин, также макролид, используемый против легочных инфекций, похоже, оказывает положительное действие в краткосрочной перспективе (2 года) на такой показатель атеросклероза, как ИМТ сонных артерий, то есть, похоже, задерживает прогрессирование утолщения артерий.
Рост толщины ИМТ значительно отличается между пациентами Cp+ и Cp-: у пациентов, инфицированных хламидиями, прогрессирование составляет 0,12 мм/год, в то время как у Cp- — 0,07 мм/год. Этот результат, по-видимому, подтверждает, что инфекции являются дополнительным фактором риска атеросклеротического заболевания, и эта концепция подтверждается тем фактом, что Cp+ при лечении антибиотиком снижают прогрессирование ИМТ до уровня Cp-.
Этиопатологический механизм, вероятно, связан с уменьшением общего воспалительного состояния не только потому, что в соответствии с замедлением прогрессирования ИМТ происходит снижение С-реактивного белка, маркера воспаления, но и потому, что это действие обнаруживается только у хламидийно-положительных пациентов.
Тот факт, что на четвертый год после лечения прогрессирование ИМТ и CRP вернулись к значениям, сравнимым с показателями других групп, по-видимому, свидетельствует лишь о краткосрочном эффекте антибиотика. Кривые Каплана-Мейера показывают, что сердечно-сосудистые события чаще происходят в группе пациентов, инфицированных хламидиями (в соответствии с ассоциацией инфекция-атеросклероз). Однако лечение антибиотиками не изменяет частоту событий, даже временно: у хламидийно-положительных пациентов, несмотря на уничтожение бактерии, сердечно-сосудистая смертность по-прежнему выше, чем у леченных и нелеченных хламидийно-отрицательных пациентов.
Однако авторы не уточняют, были ли в исследуемой популяции повторные инфекции, что весьма вероятно, поскольку хламидии легко переходят в рефрактерную и персистирующую форму, или инфекции ex novo.
В настоящее время нет рекомендаций по использованию антибиотиков для вторичной профилактики: проводятся другие исследования (ACES и PROVE IT), которые должны продемонстрировать, может ли более длительное лечение антибиотиками или в сочетании со статинами повлиять на частоту сердечно-сосудистых событий.
Сара Раселли, Центр атеросклероза, больница Бассини, Миланский университет
