6. БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
78. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ
Хроническое воспаление стенок альвеол с прогрессирующим фиброзом неизвестной этиологии
Идиопатический фиброз легких (ИФЛ), или криптогенный фиброзирующий альвеолит, является причиной 50-60% всех случаев идиопатического интерстициального заболевания легких. IPF имеет специфические клинические и анатомо-патологические особенности, поэтому этот термин не следует использовать для описания всех легочных интерстициальных заболеваний неизвестной этиологии.
Обычная интерстициальная пневмония (UIP), особая гистопатологическая картина интерстициальной пневмонии, является классической картиной, наблюдаемой при биопсии легких при IPF. При малом увеличении ткань выглядит неоднородной, с чередующимися участками нормального легкого, интерстициального воспаления, фиброза и ячеистых участков. Эти изменения наиболее сильно затрагивают периферическую субплевральную паренхиму. Интерстициальное воспаление состоит из инфильтратов в альвеолярных перегородках из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов, связанных с гиперплазией пневмоцитов II типа. Фиброзные участки состоят в основном из плотного ацеллюлярного коллагена, хотя также могут быть обнаружены рассеянные участки фибробластической пролиферации (фибробластические очаги) — области раннего и активного заболевания, обычно во внутриальвеолярном пространстве. Сотовые зоны образованы фиброзно-кистозными воздушными пространствами, часто выстланными бронхиолярным эпителием и заполненными слизью. В слизи могут накапливаться нейтрофилы. Гиперплазия гладкой мускулатуры возникает в областях с фиброзом и сотовым рисунком. Субплевральное и парасептальное распространение, неоднородный характер и временная неоднородность являются наиболее полезными признаками для идентификации UIP.
Идентичная картина интерстициального воспаления и фиброза наблюдается при коллагеновых сосудистых заболеваниях (например, РА, СКВ, прогрессирующий системный склероз, смешанные заболевания соединительной ткани и сахарный диабет), пневмокониозе (например, асбестоз), лучевой травме и некоторых заболеваниях легких, вызванных лекарствами (например, нитрофурантоином). Однако в этих случаях картину не следует обозначать термином UIP, который должен быть зарезервирован для идиопатического заболевания, не связанного с другими условиями.
UIP также следует дифференцировать от десквамативной интерстициальной пневмонии, респираторного бронхиолита с сопутствующей интерстициальной пневмопатией, неклассифицируемой или неспецифической хронической интерстициальной пневмонии, идиопатического облитерирующего бронхиолита с продуктивной пневмонией, пневмонии гиперчувствительности и легочной эозинофильной гранулемы.
Симптомы и признаки
Клинические проявления IPF включают одышку при нагрузке, непродуктивный кашель и инспираторные трески, похожие на звук липучки при аускультации грудной клетки. На поздних стадиях заболевания могут появиться признаки легочного сердца, цифровой гиппократизм (см. рис. 63-1) и цианоз.
Лабораторные тесты
Рутинные лабораторные исследования часто не нужны. Повышенная СОЭ и гипергаммаглобулинемия — обычное явление. Антинуклеарные антитела, ревматоидные факторы и циркулирующие иммунные комплексы выявляются у многих пациентов даже при отсутствии определенного заболевания соединительной ткани. ЛДГ может быть повышен, но этот результат неспецифичен. ЭКГ обычно нормальная при отсутствии легочной гипертензии или сопутствующего кардиологического заболевания.
Рентгенограмма грудной клетки при IPF обычно показывает диффузные ретикулярные помутнения в нижних легочных полях. Могут наблюдаться диффузные или пестрые помутнения, мелкие кистозные (сотовые) поражения, признаки уменьшения объема легких и признаки легочной гипертензии.
Результаты HRCT включают помутнения в виде «земляного стекла»; фрагментарные, преимущественно периферические помутнения воздушного пространства; и нюансированное увеличение плотности легких (т.е. не заслоняющее основную легочную паренхиму). В нижних легочных полях преобладает сетчатая картина, состоящая в основном из межлобулярных перегородок и утолщенных внутрилобулярных линий. В зависимости от состояния заболевания могут также появляться сотовые участки, тракционные бронхоэктазы и субплевральный фиброз.
Функциональные тесты легких часто регистрируют рестриктивную картину. Коэффициент эластического втягивания (максимальное статическое транспульмональное давление/общая емкость легких) увеличивается. Диффузионная способность монооксида углерода (Dl CO ) снижается. Анализ артериального гемогаза показывает гипоксемию и низкий уровень артериального CO 2 (Pa CO2 ), часто усугубляемый или провоцируемый физической нагрузкой.
Для диагностики IPF (и многих других интерстициальных заболеваний легких) обычно требуется открытая или видеоассистированная торакоскопическая (VATS) биопсия легких, поскольку количество ткани, полученной при трансбронхиальной биопсии, обычно недостаточно. Однако биопсия легких не показана, если на рентгеновском снимке видны диффузные соты.
Прогноз и терапия
Клиническое течение IPF прогрессирует; медиана выживаемости составляет 4-6 лет после постановки диагноза.
Эмпирически преднизон обычно начинают принимать с 10 мг/кг в виде однократной ежедневной пероральной дозы, продолжают в течение 3 месяцев, затем в течение 3 месяцев снижают дозу до 0,5 мг/кг и применяют еще в течение 3 месяцев. Поддерживающая терапия в дозе 0,25 мг/кг назначается на следующие 6 месяцев. При каждом снижении дозы оценивается клинический, радиографический и функциональный ответ. Цитотоксические препараты, в частности циклофосфамид или азатиоприн 1-2 мг/кг/день, являются наиболее часто используемыми препаратами второй линии. Реакция на лечение различна, но у пациентов с более ранней стадией заболевания, когда клеточность еще преобладает над рубцеванием, вероятность улучшения при применении кортикостероидов или цитотоксической терапии выше. При отсутствии объективного ответа терапию прекращают.
Поддерживающее и паллиативное лечение включает O 2 в высоких концентрациях для улучшения гипоксемии и, при наличии бактериальных инфекций, антибиотики. Трансплантация легких успешно применяется у пациентов с конечной стадией заболевания легких.
