Операция показана при изменениях функциональности щитовидной железы , которые приводят к увеличению объема железы (с нарушением компрессии соседних органов или эстетическим ущербом) или не поддаются медикаментозной терапии, а также при новообразованиях (доброкачественных и злокачественных).
Заболевания, которые чаще всего поражают щитовидную железу, следующие:
- простой зоб (одноузловой или многоузловой);
- Токсический зоб (одноузловой или многоузловой);
- Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова);
- нормофункционирующие аденомы;
- гиперфункционирующие или токсичные аденомы (аденома Пламмера);
- карциномы.
Простой зоб (или струма) — это увеличение объема щитовидной железы, вызванное нарушением функции железы, но с нормальными показателями гормонов щитовидной железы в крови. Вначале зоб проявляется как бессимптомная припухлость у основания шеи. Из-за прогрессирующего увеличения объема могут появиться симптомы сдавливания: ощущение массы в шее, затрудненное дыхание, кашель, проблемы с глотанием, изменение голоса. Боль бывает редко, но обычно связана с кровотечением. Если на фоне зоба присутствуют узлы, вырабатывающие избыток тиреоидных гормонов (уни-многоузловой токсический зоб), появляются симптомы гиперфункции щитовидной железы: тремор, бессонница, похудение, тахикардия и другие изменения сердечного ритма вплоть до фибрилляции предсердий (= сердечная тахиаритмия). В некоторых случаях зоб может увеличиваться в объеме, проявляя тенденцию к развитию за грудиной (ретростернальный зоб), при этом компрессионные нарушения осложняют хирургическое лечение. Лечение вначале фармакологическое (гормоны щитовидной железы в случаях нормальной и гипофункции, антитиреоидные препараты в случаях гиперфункции). Хирургическое лечение показано, если медикаментозная терапия оказалась безуспешной: увеличение объема (с симптомами сдавливания) или рецидив заболевания. В случае многоузлового зоба (т.е. состоящего из нескольких узлов) возможно развитие карциномы щитовидной железы, которая часто протекает бессимптомно (оккультная карцинома), т.е. заболевание не имеет симптомов. Операция включает удаление пораженной части щитовидной железы и может состоять из лобэктомии (удаление только одной доли щитовидной железы), «почти тотальной» тиреоидэктомии (с сохранением части задней стенки железы) или тотальной тиреоидэктомии (полное удаление щитовидной железы). Тотальная тиреоидэктомия всегда требует «заместительной терапии», то есть пожизненного приема тиреоидных гормонов (лекарственная терапия принимается перорально и хорошо переносится всеми пациентами); когда часть железы сохраняется, для некоторых пациентов возможно поддерживать состояние «эутиреоза» (нормальной функции щитовидной железы) без приема тиреоидных гормонов. Однако существует вероятность рецидива заболевания, что может потребовать новой операции через некоторое время: при тотальной тиреоидэктомии этот риск практически сведен к нулю.
Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова) — это заболевание аутоиммунного происхождения: организм вырабатывает антитела против собственной щитовидной железы. Опять же, может наблюдаться увеличение объема железы, но обычно преобладают симптомы гиперфункции щитовидной железы (тремор, бессонница и тахикардия), иногда связанные с характерным глазным изменением: экзофтальмом (= выпячиванием глазных яблок).
Первоначальное лечение всегда фармакологическое. Медикаментозная терапия (антитиреоидные препараты и кортизон) эффективна примерно в 30-50% случаев. Аблятивные методы лечения (хирургические или радиометаболические, т.е. с использованием радиоактивного йода) предлагаются в случае неудачи медикаментозной терапии в течение не менее 12-18 месяцев без стойкой ремиссии. Операция заключается в тотальной тиреоидэктомии (полное удаление щитовидной железы) и всегда требует пожизненной «заместительной терапии».
Токсический узловой зоб или болезнь Пламмера — это форма гипертиреоза, вызванная аденомой щитовидной железы (либо единственной, либо присутствующей в контексте зоба), которая функционирует автономно, вырабатывая тиреоидные гормоны независимо от физиологической регуляции щитовидной железы мозгом. Симптомы те же, что и при гиперфункции щитовидной железы: особенно часто наблюдаются нарушения сердечного ритма (особенно фибрилляция предсердий). Лечение заключается в удалении доли, в которой находится аденома (тотальная или субтотальная лобэктомия). После операции, как правило, наблюдается регресс кардиологических симптомов, без необходимости проведения какой-либо лекарственной терапии. В качестве альтернативы хирургическому лечению может быть предложена алкоголизация аденомы (введение внутрь аденомы вещества на основе спирта, которое разрушает ее клетки). Эта терапия показана только при небольших аденомах и имеет высокий риск рецидива. Нормально функционирующие аденомы являются доброкачественными новообразованиями: на сцинтиграфии они выглядят как «холодные узелки» или «изокаптанты». Выбор операции обусловлен необходимостью исключить злокачественность этих новообразований и их склонность к росту. Дооперационный диагноз может быть поставлен с помощью чрескожной игольчатой биопсии (прокол узла через кожу шеи). Отсутствие злокачественных неопластических клеток при цитологическом исследовании, однако, не исключает с уверенностью подозрение на злокачественность: диагноз с уверенностью может быть поставлен только при гистологическом исследовании узла, после полного хирургического удаления. Карциномы являются злокачественными опухолями, поскольку они имеют тенденцию распространяться за пределы ткани щитовидной железы, вторгаясь в другие структуры шеи и метастазируя на расстоянии (в лимфатические узлы шеи и в другие органы, особенно в легкие).
Не все виды карциномы ведут себя одинаково: большинство новообразований щитовидной железы (папиллярные и фолликулярные карциномы) растут очень медленно, и после удаления основного новообразования любые метастазы можно лечить с помощью «радиометаболической» терапии с использованием I131 (радиоактивного йода). Однако в случаях медуллярных или анапластических новообразований агрессивность опухоли гораздо выше, а операция сложнее; в послеоперационном периоде может потребоваться лучевая или химиотерапия. В случае злокачественной неоплазии необходимо полное удаление щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия) с возможной латероцервикальной лимфаденэктомией (= удаление шейных лимфатических узлов). При наличии только одного узла щитовидной железы, в случае диагностических сомнений, после удаления доли щитовидной железы, содержащей узел, можно сразу же провести гистологическое исследование в криостате («морозильное» гистологическое исследование) для оценки необходимости удаления контралатеральной доли щитовидной железы.
Информация о пациенте
Все операции на щитовидной железе предполагают поперечный разрез на передней поверхности шеи (на 2-3 см выше яремной выемки); доступ к щитовидной железе обычно требует рассечения передних мышц шеи (именно поэтому сразу после операции может возникнуть боль при глотании). В конце операции устанавливается дренаж (= силиконовая трубка для оттока крови или других жидкостей из места операции), который удаляется в течение 24-48 часов; швы также быстро снимаются. Послеоперационное пребывание в больнице обычно составляет 48 часов, редко более 4-5 дней.
