Пневмония
Пневмония определяется как острый или подострый воспалительный процесс, вовлекающий паренхиму легких (т.е. респираторные бронхиолы, альвеолы и интерстиций между этими структурами, включая легочные капилляры).
Если происходит значительное вовлечение бронхов, афферентных к пневмоническому очагу, это называется бронхопневмония бронхопневмония (но разница не имеет большого клинического значения). Если пневмонический очаг находится непосредственно под плеврой, возможно также воспаление этой структуры с фибринозной реакцией или с выпотом: тогда мы говорим о плевропневмонии .
Причины могут быть инфекционными, химическими (вдыхание раздражающих веществ), физическими (радиация) или иммунными. Здесь мы будем иметь дело только с инфекционными причинами: бактериальными, вирусными, грибковыми, паразитарными.
Инфекционные пневмонии можно классифицировать по различным критериям: эпидемиологическим, этиологическим, гистопатологическим.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Несмотря на лечение антибиотиками, пневмония по-прежнему является важной причиной смерти (6-я), особенно в конце жизни и особенно у людей, уже страдающих от других заболеваний.
В самых современных схемах можно распознать следующее:
CAP
Приобретенная в сообществе пневмония: пневмония у лиц, не госпитализированных в течение не менее 72 часов, у которых можно заподозрить инфицирование возбудителями, распространяющимися в окружающей среде
HAP
Приобретенная в больнице пневмония: пневмония у госпитализированных лиц, у которых не было пневмонии при поступлении в больницу; т.е. у лиц, выписанных из больницы менее чем через 72 часа
VAP
Пневмония, связанная с вентилятором: пневмония у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких
HCAP
Пневмония, приобретенная в медицинских учреждениях: пневмония у пациентов, проходящих длительное лечение в дневном стационаре, на диализе
NHAP
Nursing-Home Associated Pneumonia: пневмония у пациентов, проживающих в домах престарелых
Пневмония у лиц с ослабленным иммунитетом
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПРОБКИ
- В Европе и Америке: шестая основная причина смерти и первая среди инфекционных заболеваний
- Наибольшая заболеваемость у мужчин
- В Италии: заболеваемость 12/1000/год
- Возрастная группа, подверженная наибольшему воздействию: 75 лет
- Сезонность: зимой в отношении гриппа, летом в отношении легионеллы
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Пневмония может быть вызвана бактериями, вирусами, грибами, простейшими (в первую очередь стрептококком pneumoniae или пневмококком, который один является причиной более 50% бактериальных пневмоний), а также Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia. Legionella pneumophila может вызывать небольшие, локализованные эпидемии из-за своего пути передачи (кондиционирование воздуха, вода). Заболевания, вызванные Pseudomonas aeruginosa и другими грамотрицательными микроорганизмами, встречаются реже и являются более серьезными. Микотические пневмонии ( aspergillus, candida, pneumocystis jerovecii ) характерны для пациентов с ослабленным иммунитетом. Анаэробные микроорганизмы часто являются причиной пневмонии «ab ingestis»
ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Альвеолярная пневмония: присутствует воспалительный экссудат внутри альвеол, который делает легочную ткань компактной, исключая наличие воздуха в альвеолах.
Интерстициальная пневмония: характеризуется наличием
воспалительных инфильтратов в межальвеолярных перегородках, т.е. преимущественно вне альвеол, в которых сохраняется определенное содержание воздуха.
Некротизирующая пневмония: с процессами некроза, т.е. разрушения всех паренхимальных структур с образованием икры (абсцесса).
КОРРЕЛЯЦИИ КЛАССИФИКАЦИЙ
Альвеолярные пневмонии чаще бактериальные (типична пневмококковая пневмония, иногда с лобарным расширением); интерстициальные пневмонии в основном вирусные, микоплазменные или хламидийные.
Бактериальные общественные пневмонии, помимо пневмококковой пневмонии, могут быть вызваны стафилококками, реже Klebsiella pneumoniae или гемофилами.
ГПОД и НГПОД чаще всего вызываются стафилококком , псевдомонасом , эширихией , ацинетобактером (с альвеолитической картиной), но нередки и вирусные (интерстициальные) формы. В зависимости от источника загрязнения больницы в процесс вовлекаются различные микроорганизмы (см. таблицу ниже)
VAP являются более тяжелыми не только из-за более критического состояния пациентов, но и из-за большей агрессивности бактерий: мультирезистентные микроорганизмы, такие как MRSA ( multi-drug resistant staphylococcus aureus ), stenotrophomonas maltophilia встречаются чаще, часто с многочисленными вспышками.
Иммунокомпрометированные пациенты также часто подвергаются нападению микробов, которые не очень агрессивны в здоровой популяции: Pneumocistis jerovecii (когда-то называвшийся pneumocistis carini ), цитомегаловирус, мицеты.
Нарушение иммунитета может быть связано с заболеванием, как правило, СПИДом, а также диабетом и новообразованиями; часто к этому приводят этилизм и недоедание. Многие противораковые препараты и антирецидивная терапия при трансплантации органов снижают способность орагнизма к самозащите.
ПАТОГЕНЕЗ
Обычно патогенный микроорганизм попадает в легкие через воздух, даже если основным переносчиком патогенного микроорганизма является вода, как в случае Legionella pneumophyla : в этом случае капли, содержащие бактерию, вдыхаются аэрозольно в душе или в кондиционере. В этом случае заражение никогда не является межчеловеческим, как в большинстве других случаев.
Патоген редко попадает в легкие путем гематогенного распространения из других источников инфекции.
Для того чтобы имплантироваться в легочную ткань, микроорганизмы должны преодолеть защитные механизмы, созданные на различных уровнях, чтобы помешать им.
- Слизисто-цилиарный клиренс: система подвижных ресничек, которые перемещают слизистую пленку из бронхов в гортань. Слизь задерживает микробы, которые при проглатывании уничтожаются желудочной кислотой
- Чихание кашель, который насильственно избавляет дыхательные пути от слизи и бактерий (распространяя их в окружающую среду и на руки тех, кто вежливо подносит их ко рту)
- Антитела (секреторные IgA), расположенные в верхней части респираторного тракта
- Альвеолярные макрофаги: подвижные клетки в альвеолах, которые поглощают и уничтожают живые микроорганизмы. Они привлекаются в большем количестве при увеличении количества инородных тел во вдыхаемом воздухе.
Таким образом, должны существовать причинные факторы, которые различными способами, даже временно, нарушают защитные силы организма: курение, вдыхание холодного или очень пыльного воздуха (как в шахтах), пожилой возраст, недоедание, длительная госпитализация с хирургическими или реанимационными маневрами, а также инфекции первых дыхательных путей, диабет, почечная недостаточность, аутоиммунные и неопластические заболевания, иммуносупрессивная терапия.
Существуют различные механизмы, с помощью которых ослабляется защита легких от патогенных микроорганизмов; например:
- У курильщиков, с ХОБЛ или без нее, определенную роль играют гипоксемия, нарушение цилиарной функции, измененная активность макрофагов
- Активность макрофагов также снижается при отеке легких
- При нарушении сознания или дисфагии может произойти вдыхание пищи и микробов в дыхательные пути (пневмония ab ingestis ), вызывая закупорку бронха и инфекцию в нижележащей области
- Во время или после вироза может наблюдаться снижение уровня антител IgA, измененная адгезивность бактерий и недостаточный цилиарный клиренс
- В случае недоедания снижается выработка антител
- При инфекциях ЛОР-органов возможно гематогенное распространение, а также попадание инфицированного материала в нижние дыхательные пути
КЛИНИЧЕСКИЙ
Альвеолярные пневмонии значительно отличаются от интерстициальных пневмоний по симптомам и признакам, выявляемым при осмотре.
Альвеолярные пневмонии характеризуются высокой температурой, началом с озноба, кашлем с гнойной мокротой, иногда с прожилками крови.
При перкуссии и выслушивании врач часто ощущает уплотнение легкого: при перкуссии он слышит тупой звук (поскольку альвеолы заполнены экссудатом), в отличие от более ясного звука здорового легкого (альвеолы которого содержат воздух). Прислушиваясь, он слышит локализованные хрипы в месте вспышки.
Рентгенография документирует картину компактного легочного уплотнения, часто лобарного или сегментарного по протяженности, иногда пунктированного радиопрозрачными изображениями бронхов (воздушная бронхограмма).
Гематологические исследования демонстрируют даже значительные изменения гематологических показателей воспаления:
Рекомендуется проводить гематологические исследования как можно раньше, в том числе для того, чтобы получить критерий для оценки прогрессирования заболевания при последующем контроле.
При интерстициальной пневмонии , с другой стороны, клиническая картина размыта, с головной болью, миалгией, болью в горле, сухим кашлем, иногда с ретростернальной болью. Медицинский осмотр часто не выявляет ничего существенного, даже если пневмонический очаг обширен, поскольку альвеолы все еще содержат воздух (хотя и меньше, чем в норме).
Анализы крови также часто оказываются бесполезными, поскольку они не фиксируют увеличение количества белых кровяных телец. Рентгенография показывает менее четкое, размытое, мягко непрозрачное уплотнение, с аспектами «земляного стекла» или «сот», с ипсилатеральным увеличением подвздошной кости. Клинико-радиологическая диссоциация является характерной особенностью интерстициальных пневмоний.
ДИАГНОЗ
Диагноз пневмонии неизбежно требует рентгенологических данных, хотя при альвеолярных формах картина, объективизируемая при медицинском осмотре, часто очень показательна (локализованный гипофонез и хрипы).
Рентгеновские снимки (выполняются в двух проекциях — передне-задней и боковой), помимо подтверждения диагностического подозрения, необходимы для выявления интерстициальных форм, которые не видны при клиническом осмотре (что позволяет провести дифференциальную диагностику между альвеолярной и интерстициальной пневмонией), а также полезны для определения степени пневмонии, возможного наличия плеврального выпота и выявления любых других сопутствующих легочных патологий; затем они будут полезны для отслеживания течения заболевания.
Гематологические исследования документируют вышеупомянутые показатели воспаления, предоставляют информацию о характере пневмонии, помогают следить за ее развитием и выявляют любые сопутствующие патологии (диабет, почечная недостаточность), которые могут повлиять на течение заболевания или его лечение (например, привести к снижению дозы антибиотиков при почечной недостаточности).
Бактериологические и культуральные исследования мокроты иногда могут быть использованы для идентификации микробов; антигены пневмококка и легионеллы в моче действуют быстрее и поэтому более полезны; для микоплазмы повышение уровня антител может быть зафиксировано в последующих образцах.
Культура крови может документировать наличие микробов в крови в особо тяжелых случаях. Необходимы только исключительно инвазивные обследования (бронхоскопия, биопсия).
КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Конечно, не все пневмонии имеют одинаковую степень тяжести, как по причинам, присущим вирулентности патогенного микроорганизма, так и из-за различных защитных возможностей пациента.
В большинстве случаев CAP лечат дома с помощью антибиотиков, оставляя госпитализацию для самых тяжелых случаев. В руководстве приводится ряд показаний для госпитализации, классифицируя пациентов по категориям риска (балл тяжести пневмонии или балл Порта).
Риск смертности очень низок в категориях I и II и очень высок в более высоких категориях; категории IV и V абсолютно требуют госпитализации. Во многих отделениях неотложной помощи есть калькулятор для быстрого расчета PSI.
ОЦЕНКА ПОРТА — PSI
ТЕРАПИЯ
Как и при всех инфекционных заболеваниях, теоретическим идеалом было бы выявление возбудителя, анализ in vitro его реакции на антибиотики и назначение наиболее подходящих препаратов.
Неопределенность в отношении возможности получения этих показаний (не более 50%) и невозможность их своевременного получения в любом случае делают целесообразной эмпирическую антибактериальную терапию, основанную на статистических соображениях, связанных с анамнестической, рентгенологической и гематологической документацией: таким образом можно приблизиться к возможной этиологической причине, как представлено в таблице
Выбор антибиотика будет сделан врачом на основе этих критериев, но также с учетом переносимости пациентом, сопутствующих заболеваний и наилучшего способа сочетания нового препарата с уже используемыми.
Антибиотикотерапия также целесообразна при вирусных формах, во-первых, потому что нет уверенности, что они действительно вирусные, а во-вторых, потому что бактериальная форма может наложиться на первичную вирусную инфекцию из-за снижения защитных сил организма.
Конечно, особенно в условиях стационара, корректировка терапии будет незамедлительно показана клиническими, радиологическими и гематологическими изменениями. При домашнем лечении целесообразно провести клинический осмотр через несколько дней и — если картина улучшается — гематологический осмотр примерно через десять дней, а рентгенологический — по крайней мере через 15 дней.
Лечение антибиотиками может сочетаться с кортизоновой терапией. Часто полезны разжижающие выделения и в любом случае хорошая гидратация.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика включает в себя контроль — или, скорее, устранение — факторов, которые способствуют этому:
- Отказ от курения
- Оптимальная терапия хронической обструктивной болезни легких бронхолитиками, диабет, почечная недостаточность
- Вакцинация против гриппа и своевременное лечение гриппа
- Противопневмококковая вакцинация, помня, что только Streptococcus pneumoniae является возбудителем более 50% пневмоний. Хотя эта прививка не является обязательной, она также проводится в кабинетах гигиены.
- Гигиена полости рта и лечение ЛОР-инфекций
- Избегание мест скопления людей во время эпидемий
- Тщательное и частое мытье рук (при кашле рука перед ртом задерживает 90% микробов, которые затем распространяются при прямом (рукопожатия) или косвенном контакте.
- Контроль систем кондиционирования воздуха во избежание застоя жидкости, в которой могут развиваться микробы В больших общественных средах, например, в больницах, контроль бактериальной нагрузки в воде и циклы стерилизации труб водой при высокой температуре.
