Большинство пациентов страдают и жалуются на симптомы и изменение качества жизни из-за болезни. В клинических испытаниях, оценивающих лечение основной “ бронхиальной астмы, достижение контроля заболевания обычно не проверяется, а основное внимание уделяется улучшению индивидуальной “ конечной точки ”, что завышает уровень достигнутого контроля астмы.
Контроль астмы в исследовании GOAL
В современной клинической практике может быть трудно достичь контроля астмы, определенного критериями Руководства, и, следовательно, позволить пациенту улучшить качество жизни. В течение некоторого времени не удавалось окончательно установить, достижим ли полный контроль над заболеванием и с помощью каких стратегий лечения. Исследование GOAL (Gaining Optimal Asthma Control), многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование, было разработано для оценки того, насколько возможно достичь полного контроля астмы в соответствии с международными рекомендациями.
В исследовании проспективно сравнивалась ’эффективность флутиказона пропионата отдельно или в комбинации с салметеролом, агонистом длительного действия ОІ В, в достижении двух комплексных показателей контроля: полного контроля и хорошего контроля ’астмы. После периода разгона в 4 недели пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от дозы ингаляционных кортикостероидов, принимаемых в течение предыдущих 6 месяцев (группа 1: без приема; группа 2: ≤500 Ојг/день беклометазона дипропионата или эквивалента; группа 3: 500В1000 Ојг/день беклометазона дипропионата или эквивалента).
Активное лечение ГЁ практиковалось после инкрементного дозирования. Первоначально дозировка ГЁ титровалась каждые 12 недель до достижения полного контроля над астмой или достижения максимальной предполагаемой дозы (фаза I, 12В36 недель). Затем достигнутая доза ГЁ поддерживалась на протяжении всего исследования (фаза II, 16В40 недель). Определение контроля ГЁ было заимствовано из целей лечения в соответствии с руководством Глобальной инициативы по астме (GINA). Полностью контролируемая астма ГЂ™ определялась, если пациент, по крайней мере, в течение 7 из 8 последовательных недель оценки стабилизировался в полностью контролируемой фазе (без вспышек, без посещений отделения неотложной помощи, без возникновения связанных с лекарствами неблагоприятных событий в любой день любой недели). Хорошо контролируемая астма определялась, когда у пациента было по крайней мере 7 из 8 хорошо контролируемых недель (Таблица 1).
Результаты исследования показали, что у пациентов с неконтролируемой астмой различной степени тяжести, принимающих комбинацию салметерол/флутиказон, контроль заболевания, определенный Руководством, может быть достигнут и поддерживаться в течение длительного времени у большего процента пациентов, чем у пациентов, принимающих только флутиказон.
Особый интерес представляет вывод о том, что количество пациентов, достигших хорошего контроля и общего контроля астмы во время фазы постоянной дозы (фаза II), еще больше увеличилось по сравнению с фазой I исследования. Результаты показали более высокую эффективность комбинации сальметерол/флутиказон по сравнению с одним флутиказоном.
В конце II фазы процент пациентов, достигших хорошего контроля астмы, был значительно выше в группе салметерола/флутиказона по сравнению с группой флутиказона (75% против 60% в группе 2, p<0,001 e 62% vs 47% nel braccio 3, p<0,001, rispettivamente). Anche in termini di controllo totale ГЁ stato rilevato un significativo vantaggio con la terapia di associazione (44% vs 28% nel braccio 2 e 29% vs 16% nel braccio 3; p<0,001 per tutti i confronti). La percentuale media annua di riacutizzazioni ГЁ risultata ridotta in entrambi i gruppi di trattamento, ma significativamente piГ№ bassa nei pazienti che assumevano salmeterolo/fluticasone in tutti i gruppi di trattamento (p≤0,009).
Все показатели анкеты качества жизни при астме (AQLQ) улучшились в обеих группах в ходе исследования, но статистическая значимость в пользу группы салметерола/флутиказона была продемонстрирована в группах 2 и 3 (p<0,001 e p=0,005 rispettivamente dopo la Fase I). Il confronto fra miglioramento della qualitГ di vita e livello di controllo della malattia ha evidenziato punteggi piГ№ elevati dell’AQLQ nei pazienti che a 52 settimane hanno raggiunto il controllo totale (89% con salmeterolo/fluticasone e 85% con fluticasone da solo) e il buon controllo dell’asma (85% con salmeterolo/fluticasone e 84% con fluticasone da solo) rispetto ai pazienti nei quali l’asma non ГЁ stato ben controllato (67% con salmeterolo/fluticasone e 65% con fluticasone da solo). La percentuale di pazienti che al questionario rispondeva con punteggi medi quasi massimali (≥6) ГЁ passata dal 6-10% in condizioni di base fino a valori pari a 64% versus 53% (salmeterolo/ fluticasone vs fluticasone) nel braccio 2, ed a 57% versus 45% nel braccio 3 alla settimana 52. Secondo quanto emerge, dunque, dai dati dello studio GOAL il controllo dell’asma (secondo le Linee Guida) rappresenta un obiettivo che puГІ essere raggiunto e stabilmente mantenuto nel tempo. Con l’associazione salmeterolo/fluticasone il controllo totale o il buon controllo della malattia vengono raggiunti in percentuale superiore rispetto alla monoterapia di confronto. L’associazione salmeterolo/fluticasone migliora stabilmente la sintomatologia soggettiva del paziente asmatico, determinando una qualitГ di vita pressochГ© normale, praticamente identica a quella di soggetti non-asmatici. L’associazione fluticasone/salmeterolo, impiegata con approccio step up verso il controllo totale dell’asma, permette quindi di raggiungere quello che secondo gli orientamenti attuali rappresenta il vero obiettivo terapeutico del trattamento della malattia.
).
Контроль астмы в исследовании в “реальной жизни”
Было разработано и проведено 3-летнее исследование ГЁ для оценки контроля астмы в клинических условиях “реальной жизни”, как это пропагандируется Брюссельской декларацией. ВЂ™цель ГЁ заключалась в исследовании контроля астмы и эффективности лечения у реальных людей с астмой
. Всего было включено 282 пациента в возрасте 18-70 лет с астмой легкой и средней степени тяжести. Пациенты были рандомизированы на три группы: лечение комбинацией l’салметерол/флутиказон, монотерапия салметеролом или монотерапия флутиказоном. За первым 12-месячным двойным слепым периодом ГЁ последовал двухлетний период, в течение которого исследование ГЁ проводилось “ в открытом виде”. Пациенты после двухмесячного периода обкатки, в течение которого они получали максимальную дозу будесонида 400 мкг (или другие ингаляционные кортикостероиды в эквивалентной дозе), были рандомизированы вслепую на лечение флутиказоном 250 мкг bis in die (bid), салметеролом 50 мкг bid или салметеролом/флутиказоном 50/250 bid. Пациентам с неконтролируемой астмой было предложено увеличить дозу флутиказона с шагом в 250 мкг и таким образом войти в открытую фазу исследования. Пациенты с контролируемой астмой оставались на слепом лечении в течение 12 месяцев. Во время открытой фазы лечение может быть изменено врачом-исследователем с ’целью достижения и поддержания контроля над астмой. Исследование показало, что меньшему числу пациентов, получавших комбинированную терапию салметерол/флутиказон, потребовалось увеличение дозировки в течение первого года по сравнению с группами монотерапии одним компонентом. Кроме того, в комбинированной группе меньше испытуемых перенесли более двух обострений, чем в двух других группах лечения. В конце клинического исследования (по истечении 3-летнего периода) 73% испытуемых, оставшихся в исследовании, принимали комбинированную терапию салметерол/флутиказон для поддержания контроля над астмой, по сравнению с 21% испытуемых, принимавших только флутиказон, и 5% испытуемых, принимавших только салметерол.
Пациенты, принимающие комбинированную терапию, также реже нуждались в повышении дозы для поддержания контроля над астмой. По всем группам лечения в исследовании наблюдалось общее улучшение симптомов, функции легких, сокращение использования лекарств по мере необходимости, а также снижение или исчезновение гиперреактивности дыхательных путей. Но наиболее примечательным представляется тот факт, что по истечении трех лет у 31% пациентов, получавших комбинированную терапию салметерол/флутиказон, бронхиальная гиперреактивность исчезла. Тот факт, что непрерывное улучшение бронхиальной гиперреактивности было зафиксировано на протяжении всего исследования, подчеркивает важность регулярного и непрерывного лечения астмы, даже когда все клинические цели достигнуты. Это исследование было первым, в котором оценивался контроль астмы и гиперреактивность дыхательных путей в течение трех лет в клинических условиях, сходных с повседневной практикой. Исследование реальной жизни“real life”, которое согласилось с результатами исследования GOAL, продемонстрировало его применимость и обобщенность. Поэтому контроль над ГЂ™asma достижим у ’высокой доли пациентов путем изменения терапии на основе клинической оценки.
Выводы
• Согласно последним международным рекомендациям (GINA), контроль астмы представляет собой комплексную терапевтическую цель, которая, помимо клинических параметров, должна включать прежде всего оценку ’влияния терапии на качество жизни пациента.
• Исследование GOAL ГЁ было специально разработано для оценки ’эффективности терапии в достижении ’цели контроля астмы в соответствии с рекомендациями GINA с учетом качества жизни пациента, а не простого улучшения отдельных клинических параметров.
• Результаты показали, что контроль астмы (в соответствии с рекомендациями GINA) может быть достигнут и стабильно поддерживаться в течение длительного времени у ’высокого процента пациентов.
• Испытание GOAL продемонстрировало значительное превосходство комбинации салметерол/флутиказон в достижении полного или хорошего контроля над астматическим заболеванием и в улучшении качества жизни пациентов с неконтролируемой астмой. Поэтому данная стратегия лечения должна стать методом выбора для пациентов с неконтролируемой астмой, независимо от предшествующего режима приема кортикостероидов.
• Исследование Lundback и др. 2009 ГЁ было первым, которое оценивало, как того требует Брюссельская декларация, контроль астмы и гиперреактивности дыхательных путей’ в течение трех лет в реальных клинических условиях.
• Результаты продемонстрировали, что контроль астмы достижим в клинических условиях, сходных с повседневной клинической практикой, у ’высокой доли пациентов путем изменения терапии под руководством врача на основе клинической оценки.
• Пациенты, получавшие комбинированную терапию салметерол/флутиказон, чаще достигали контроля, чем пациенты, получавшие монотерапию салметеролом или флутиказоном.
