Общесоматическая пневмония
G.Ventriglia Врач общей практики — Брешия
G.Bettoncelli Врач общей практики — Турин
Некоторым может показаться странным, что сегодня — в эпоху мощных и многочисленных антибиотиков — внутрибольничная пневмония (ВП) обсуждается как проблема, особенно если учесть разительные перемены в прогнозе этих пациентов, смертность которых снизилась с 83% в пятилетний период 1929-1934 гг. до 13% в десятилетие 1953-1962 гг. (Austrian and Gold, Boston 1964).
Тем не менее, остается еще много открытых проблем.
| «Пневмония — несмотря на наличие мощных антибиотиков —
продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения» (J.L. Stauffer, Current 1996) |
Следует отметить, что:
1. поведение врачей общей практики в отношении госпитализации этих пациентов остается переменным элементом (из-за культуры, опыта, наличия больниц, типа пациентов и т.д.);
2. почти все пациенты с инфекциями первых дыхательных путей лечатся и остаются дома, как и большое количество пациентов с CAP;
3. 3. раннее лечение инфекций верхних дыхательных путей, вероятно, предотвращает возможное последующее поражение нижних дыхательных путей во многих случаях (одним из основных механизмов является «поглощение» патогенов).
Конечно, в общей практике:
— заболеваемость CAPs относительно редка;
— радиологические обследования редки;
— специфические бактериологические обследования еще реже.
Другим справочником является ESOCAP (Ежегодный конгресс ERS, Ницца 1994), который различает:
a) типичные неосложненные пневмонии
b) атипичные
c) из группы риска
d) тяжелые
e) со специфическими характеристиками (легионеллезные, полостные, аспирационные)
f) не чувствительные к терапии
Однако в части случаев, которые варьируются — в зависимости от исследования — от 25 до 50%, не удается определить этиологический агент, и, с другой стороны, частота встречаемости первых пяти патогенов, перечисленных в таблице, значительно варьируется от года к году, от страны к стране и в зависимости от сезона, возраста и типа пациента (Neuman, 1996).
По нашему мнению, всегда следует принимать во внимание следующие соображения:
1. Ассоциации вирусов и бактерий относительно часто встречаются в случаях гриппозной пневмонии
2. У молодых людей частота встречаемости Mycoplasma Pneumoniae достигает 40%
3. У пожилых людей частота встречаемости увеличивается за счет стафилококков и энтеробактерий
4. Haemophilus Influentiae часто появляется у детей и людей с хроническим бронхитом
5. у диабетиков и в случаях переболевания гриппом преобладает стафилококк
6. у этилистов часто встречаются формы ab ingestis и часто появляется Klebsiella
7. Legionella Pneumoniae присутствует в 5-10% случаев, но частота выше, если рассматривать случаи с тяжелой эволюцией.
Внутрибольничные пневмонии часто вызываются грамотрицательными бациллами, особенно Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Pseudomonas Aeruginosa, а также Staphylococcus Aureus.
Стоит помнить, что туберкулез и пневмония Pneumocystis Carinii должны учитываться в дифференциальной диагностике, особенно в зависимости от типа пациента (The Medical Letter, 1996).
В общей медицине большинство, если не все, случаи бронхо-легочных инфекций лечатся до проведения микробиологического исследования. Следовательно, диагностика и лечение должны основываться исключительно на клинических, эпидемиологических и, в некоторых случаях, радиологических критериях.
Даже если оставить в стороне, конечно, инвазивные методы диагностики, причины почти полного отказа от микробиологических исследований в общей медицине связаны с проблемами сложности выполнения и надежности, с организационными аспектами (хранение и передача образцов в лабораторию), а также с тем, что образцы должны быть взяты до начала любой антимикробной терапии, что не соответствует срокам и организации помощи на данной территории.
Со всей осторожностью и не забывая о возможности исключений, можно считать, что:
1. при бактериальных пневмониях лихорадка, анорексия, недомогание, продуктивный кашель с гнойной мокротой, одышка; часто присутствует откровенный озноб и плевритическая боль;
2. головная боль, миалгия, артралгия, рвота, ретростернальная боль могут сопровождать бронхиальную инфекцию, а также микоплазменную, вирусную или легионеллезную пневмонию;
3. Вовлечение нижних долей или основания легких может привести к симптомам, характерным для желудочно-кишечной инфекции;
4. Пневмококковая пневмония часто имеет внезапное начало с лихорадкой, иногда предшествует озноб, кашель и плевральная боль, за исключением, конечно, случаев с малозаметным течением;
5. у пожилых людей и у людей с дефекацией (но также и у нормальных людей, когда проводилась неадекватная антибиотикотерапия) лихорадка может отсутствовать или быть слабой;
6. тахипноэ, втягивание межреберных промежутков, гипомобильность и парадоксальные движения грудной клетки, гипофония, эго-бронхофония, хрипы, бронхиальное дыхание — все эти признаки следует искать и оценивать с течением времени; важны признаки возможного сопутствующего плеврита (с выпотом или потертостью);
7. Оценка мокроты может быть полезной (количество, способ выделения, цвет, запах, наличие крови);
8. Следует обратить внимание на общее состояние пациента, особенно если он пожилой, на состояние сознания (гипоксемия), на влияние сопутствующих заболеваний; желтуха иногда появляется при пневмококковой пневмонии или пневмококковой пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями.
1. возраст >65 лет
2. частота пульса >120-140/мин
3. артериальная гипотензия с появлением цианоза
4. выраженный лейкоцитоз (ГБ >30 000/мм3)
5. Признаки гипоксии
6. Сосуществование хронических заболеваний (диабет, болезни сердца, алкоголизм, ХОБЛ и т.д.)
7. Сосуществование новообразований или гемолимфопатий (за исключением кожных)
8. Сосуществование нервно-психических проблем (исходы церебральных васкулопатий с затруднением глотания или дыхания; спутанность сознания)
9.
