6. РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ БАЦИЛЛАМИ —
Грам — бациллы представляют Klebsiella pneumoniae, которая вызывает Фридлендерскую пневмонию . Другими распространенными возбудителями являются Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter sp, Proteus sp, Serratia marcescens и Acinetobacter sp. P. aeruginosa является распространенным возбудителем у пациентов с муковисцидозом, нейтропенией, прогрессирующим СПИДом, бронхоэктазами и пневмониями, возникшими в условиях интенсивной терапии. Бактериальные грампневмонии редко встречаются у здоровых людей и обычно возникают у маленьких детей, пожилых людей, алкоголиков, ослабленных или иммунокомпрометированных людей, особенно с нейтропенией.
Обычным патофизиологическим механизмом является колонизация ротоглотки, за которой следует микроаспирация секретов верхних дыхательных путей. Грамположительные бациллы колонизируют верхние дыхательные пути у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями с частотой, напрямую связанной с тяжестью заболевания.
Симптомы и признаки
У большинства пациентов с легочными инфекциями, вызванными K. pneumoniae или другими грам — бациллами, бронхопневмония похожа на другие бактериальные инфекции легких, за исключением того, что она связана с высокой смертностью. Все эти микроорганизмы, в частности K. pneumoniae и P. aeruginosa, могут вызывать образование абсцессов. Пневмония Фридлендера часто поражает верхние доли и приводит к образованию смородиновой желеобразной мокроты, некрозу тканей с ранней абсцессуализацией и фульминантному течению.
Грам — бациллы следует подозревать у пациентов с бронхопневмонией, относящихся к одной из вышеуказанных категорий риска, особенно в случаях нейтропении или нозокомиальной пневмонии. Окрашивание мокроты по Граму обычно показывает большое количество грамположительных бацилл; однако невозможно выделить различные виды и роды этой группы на основе морфологических характеристик. Из культуры мокроты обычно выделяются патогенные микроорганизмы; основная проблема заключается в ложноположительных культурах при развитии микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, особенно у пациентов, ранее лечившихся антибиотиком по поводу бактериальной пневмонии другой природы. (Суперинфекцию мокроты следует отличать от «суперинфекции пациента»). Положительные культуры крови, плевральной жидкости или транстрахеального аспирата, полученные до начала лечения, считаются диагностическими.
Прогноз и терапия
Смертность от грам — бактериальной пневмонии составляет примерно 25-50%, несмотря на наличие эффективных антибиотиков.
Большинство авторов предпочитают цефалоспорины (цефотаксим 2 г EV каждые 6 ч или цефтазидим 2 г EV каждые 8 ч), имипенем 1 г EV в сутки или ципрофлоксацин 500-750 мг PO в сутки. Любой из этих препаратов может быть назначен отдельно или в комбинации с аминоглюкозидом (гентамицин или тобрамицин в дозе 1,7 мг/кг EV q 8 ч или 5-6 мг/кг один раз в день или амикацин 5 мг/кг q 8 ч). Аминогликозиды не следует применять самостоятельно. Другие препараты, которые могут быть связаны с аминогликозидом, — цефалоспорины (цефтриаксон 1-2 г EV q 12 ч или другие цефалоспорины третьего поколения) псевдомонадный пенициллин (тикарциллин 3 г EV q 4 ч, тикарциллин + клавулановая кислота 3 г EV q 4 ч, пиперациллин 3 г EV q 4 ч или пиперациллин + тазобактам 3 г q 6 ч) или монобактам (азтреонам 1-2 г EV q 8 ч). Цефалоспорин широкого спектра действия можно использовать и в одиночку, хотя при такой схеме существует риск отбора резистентных микробов во время лечения, особенно в случае P. aeruginosa. Большинство инфекций P. aeruginosa лечат аминогликозидом в сочетании с псевдомонадным пенициллином, цефтазидимом или цефоперазоном, выбранным на основании антибиограммы. Эти рекомендации по лечению могут потребовать изменения при подозрении на наличие нескольких патогенов; в посевах мокроты часто обнаруживается полимикробная флора. Для оптимизации схем лечения можно использовать синергетическое тестирование in vitro. Указанные выше дозы предназначены только для взрослых и должны быть скорректированы в случае почечной недостаточности.
