ПОЛМОНИТ или пневмонит . — I. Острая пневмония . — Острая пневмония — это лихорадочное инфекционное заболевание, возникающее остро и анатомически характеризующееся экссудативным воспалением альвеол (и главным образом мелких бронхов), в результате чего в них изливается геморрагический экссудат, очень богатый фибрином и коагулирующий в твердую массу с особым «крупозным» видом. Благодаря этим характеристикам экссудата пневмония получила название фибринозной или крупозной, но ее также называют откровенной или истинной пневмонией, поскольку она поражает в первую очередь альвеолярную ткань, то есть без предшествующего заболевания бронхов; а также называют лобарной пневмонией, поскольку воспалительный процесс обычно захватывает одновременно всю долю легкого. Другое название — плевропневмония, поскольку плевра, покрывающая пораженную часть, постоянно участвует в процессе с преимущественно сухим (фибринозным) плевритом. Франкская или фибринозная пневмония, или лобарная пневмония, обычно возникает спорадически, но иногда, возможно, из-за чрезмерной вирулентности возбудителя или особых условий окружающей среды, в виде небольших эпидемий: переносчиком инфекции является мокрота. Как правило, он вызывается Diplococcus pneumoniae или пневмококком Фраенкеля-Вейхсельбаума, также известным как Diplococcus lanceolate: это кокки овальной формы с заостренными, копьевидными концами, которые обычно встречаются сгруппированными попарно. В некоторых случаях наряду с пневмококком в легочных очагах и мокроте обнаруживаются пневмобациллы Фридлендера (удлиненные кокки в форме коротких палочек) и Streptococcus mucosus (цепочкообразные кокки, окруженные капсулой). Все эти возбудители часто обнаруживаются в ротовой полости и даже в дыхательных путях совершенно здоровых людей, поэтому весьма вероятно, что для развития заболевания необходимы другие условия, снижающие сопротивляемость организма, которыми могут быть простудные заболевания, травмы грудной клетки, вдыхание вредных газов, пыли и другие неизвестные воздействия. Путь, по которому пневмококк попадает в легкие, неясен: у некоторых авторов — через дыхательные пути (аспирация), у других — через кровоток (см. ниже).
Пневмония — это болезнь всех возрастов. Чаще всего страдают люди с плетизмом и низким ростом, которые склонны к легочному застою. Однако смертность очень низкая у детей и людей среднего возраста, но значительно увеличивается после 40 лет, достигая 75% случаев у пожилых людей в возрасте 60-70 лет. Болезнь также очень опасна у алкоголиков, тучных людей, слабых и болезненных.
На основании агглютинационных свойств сывороток выделяют четыре типа пневмококков (типы I, II, III, IV). При откровенной пневмонии чаще всего встречаются типы I и II, реже III; тип IV часто встречается при бронхопневмонии.
Несколько анатомо-патологических намеков на развитие пневмонического процесса помогут лучше понять клинические симптомы. Вначале в воспаленной доле наблюдается значительное скопление крови (гиперемия). Затем в альвеолах образуется геморрагический экссудат, состоящий из жидкости, богатой альбумином, и многочисленных красных телец и эпителиальных клеток альвеол. Это стадия «гиперемического оживления», которая обычно длится 24-48 часов. Тем временем от серозной части экссудата отделяется сеть фибрина, который становится все более плотным и вызывает коагуляцию всего экссудата. Образовавшаяся твердая масса заполняет альвеолы, а также тонкие бронхи и придает легким, лишенным теперь воздуха, консистенцию и цвет, схожие с цветом печени, поэтому эта стадия получила название красной гепатизации. В течение следующих нескольких дней многочисленные лейкоциты мигрируют из капилляров, которые больше не гиперемированы, в альвеолы, обеспечивая фермент, который начинает растворять фибрин. По мере увеличения количества мигрировавших лейкоцитов легочная ткань при разрезе приобретает серый цвет (серая гепатизация), становится более мягкой и менее сухой. Наконец, экссудат размягчается все больше и больше, пока полностью не растворится, быстро всасывается лимфатическими путями и, в небольшой части, отхаркивается. Так происходит разрешение и исцеление болезни.
Различные клинические признаки соответствуют этим различным периодам в типичном развитии пневмонии. На первой стадии (гиперемированное разрастание или начальная инфильтрация) при перкуссии грудной клетки не обнаруживается никаких существенных признаков, но при выслушивании можно услышать многочисленные потрескивающие хрипы (похожие на шелест волос, свернутых между двумя пальцами) ( crepitatio indux ). Позже ударный звук становится гипофоническим. Когда гепатизация завершена, звук становится отчетливо тупым, а при выслушивании отмечается ясное бронхиальное дыхание и бронхофония. Усиливается вокально-тактильная дрожь. О разрешении процесса свидетельствует повторное появление инспираторных и экспираторных хрипов (возвратные хрипы или crepitatio redux ), которые указывают на возврат воздуха в инфильтрированные альвеолы. Дыхание постепенно теряет свой бронхиальный характер, а перкуторный звук становится все более отчетливым.
Крупозная пневмония обычно начинается внезапно с интенсивного и продолжительного озноба, за которым следует быстрое повышение температуры (до 39-40°). При этом больные ощущают сильное общее недомогание и, как правило, резкую боль в груди в пораженной области, которая усиливается при дыхании. Дыхание становится более частым, как и пульс (около 100 ударов в минуту). На первый или второй день появляется короткий, болезненный кашель, со скудной, густой, вязкой мокротой характерного кирпично-красного цвета, называемой «ржавой или крестоцветной мокротой» из-за ее цвета, и «нуммулярной мокротой» из-за ее формы в виде блоков. У детей мокрота отсутствует, так как она проглатывается. На третий день обычно появляется лабиальный герпес. Высокая температура почти непрерывного типа, боль в груди, чувство сильного недомогания, полная анорексия, кашель и мокрота сохраняются на протяжении всего болезненного процесса. Мокрота же, когда наступает период разрешения, изменяется по внешнему виду и становится менее вязкой, желтоватой, слизисто-гнойной. В начале заболевания моча скудная, очень бедная хлоридом натрия, богатая мочевиной и часто содержит немного альбумина.
Заболевание в типичных случаях с благоприятным течением обычно длится в течение недели. Примерно на седьмой день (иногда за несколько дней до или после) наступает так называемый кризис, т.е. обильное потоотделение, быстрое падение температуры, снижение пульса и частоты дыхания, эйфория, обильное мочеиспускание. Далее следует восстановление. В некоторых случаях заболевание излечивается путем лизиса, т.е. происходит постепенное снижение температуры до полного исчезновения через 2-3 дня.
В случаях с неблагоприятным течением, напротив, температура остается высокой, пульс становится более частым (140-150), малым и мягким, артериальное давление падает, больной теряет силы, бредит или впадает в состояние сонливости, и в конце концов наступает смерть. В основном это связано со слабостью сердца: поэтому пневмония является очень опасным заболеванием у сердечных больных.
С прогностической точки зрения серьезными симптомами являются: учащенный пульс, большая протяженность инфильтрата, отхаркивание большого количества мелкой кровянистой мокроты с сопутствующей одышкой (отек легких), возникновение делирия, который особенно часто наблюдается у алкоголиков (delirium tremens).
Атипичные формы пневмонии. — Когда инфильтрация начинается в глубине паренхимы (центральная пневмония), физические признаки отсутствуют в первые несколько дней и до тех пор, пока она не распространится на периферию. Утилиссимо затем обследование с помощью рентгена, который выявляет тень в толще легочной ткани. Когда инфильтрат последовательно распространяется из одного участка легкого в другой, и пока одна вспышка рассасывается, другая вспыхивает, это называется мигрирующей пневмонией. Когда, помимо альвеол, фибринозный экссудат образуется также в бронхах крупного калибра, мы говорим о массивной пневмонии (пневмония Гранше); в этих случаях голосовое дрожание, вместо того чтобы усиливаться, уменьшается или исчезает, и нет даже бронхиального шума; полуэкологические признаки, таким образом, такие же, как и при экссудативном плеврите, но исследовательская пункция может уточнить диагноз.
Тяжелой формой пневмонии является так называемая астеническая форма, при которой преобладают симптомы тяжелой общей инфекции, особенно поражающие нервную систему (большой упадок сил, возбуждение, потеря сознания, бред, а затем также опухоль селезенки, тяжелая альбуминурия, желтуха). Эта форма, которая часто приводит к смерти, иногда бывает эндемичной и, по-видимому, обусловлена пневмококковой септицемией, т.е. общей инфекцией организма, или смешанными инфекциями.
Злокачественные пневмонии иногда возникают в домах с больным попугаем (пситтакоз).
Пневмонии, осложняющие другие инфекционные заболевания, такие как брюшной тиф, грипп и т.д., также имеют атипичное течение.
Пневмония пожилого возраста, хотя чаще всего приводит к летальному исходу, имеет всего несколько симптомов: небольшая температура, незначительный кашель, одышка; объективные показатели также очень скудные.
Осложнения . — Плеврит, который в своей сухой, фибринозной форме является, как уже упоминалось в начале, постоянным спутником пневмонии, иногда принимает экссудативную форму с более или менее обильным серозным выпотом. Нередко после пневмонии образуется эмпиема (метапневмоническая эмпиема): этот случай необходимо учитывать во всех случаях с длительной лихорадкой (исследовательская пункция, рентгенологическое исследование). Другие возможные осложнения: перикардит, эндокардит, менингит, нефрит, воспаление костей и суставов. Эти осложнения обусловлены локализацией пневмококка, циркулирующего в крови, в различных органах (пневмококковая септицемия). Однако присутствие пневмококков в кровообращении не всегда приводит к таким осложнениям. Напротив, как уже говорилось в начале, согласно современным представлениям, путь, по которому пневмококки попадают в легкие, — это кровоток. Эти вторичные локализации, вероятно, вызваны особыми предрасполагающими условиями в организме.
Необычными исходами крупозной пневмонии являются: хроническая пневмония, абсцесс легкого, гангрена (редко), туберкулез легких (в основном у уже калиброванных лиц).
Что касается лечения: случаи с доброкачественным течением не требуют активного вмешательства. Больные получают достаточное питание с легкоусвояемой диетой.
Во всех случаях наибольшую опасность представляет сердечная слабость, поэтому за состоянием сердца следят и с самого начала поддерживают его силу, назначая дигиталис в высоких дозах. Инъекции стрихнина в высоких дозах (до 8 мг в день) также очень полезны для поддержания нервной системы. Пневмоники обладают высокой толерантностью как к дигиталису, так и к стрихнину. Для облегчения боли при пункции и позывов к кашлю делаются тепло-влажные аппликации на грудь и, при необходимости, инъекции морфина. У лиц с плетизмом или при наличии цианоза со значительной одышкой (начинающийся отек легких) проводится обильное кровопускание. В таких случаях местная кровопотеря с помощью пиявок также приносит значительную пользу больному.
Для борьбы с высокой температурой, и прежде всего для улучшения дыхания и повышения тонуса нервной системы, рекомендуются общие влажные компрессы или холодные мочалки, а если состояние больного позволяет, то и охлажденные тепловатые ванны (30°-25°). При состояниях нервного перевозбуждения: ледяные пузыри на голову, седативные средства (бромиды, хлорал). Пьющим следует давать алкоголь. Для облегчения отхаркивания дают отхаркивающие средства (полигала, ипекакуана); при нарушении дыхания: ингаляция кислорода. В тяжелых случаях сердечной и сосудистой слабости, помимо дигиталиса, применяются инъекции камфоры, кофеина, уабаина, адреналина.
Что касается специфического лечения, то результаты, полученные при использовании противопневмококковой сыворотки, были неудовлетворительными. Широко используются ассоциации камфоры и хинина или хинина и кальция. Среди лекарственных веществ особое химиотерапевтическое значение имеют соли хинина, особенно оптокин (этилгидрокупреин).
При острых воспалительных процессах легких (фибринозной пневмонии и бронхопневмонии) в отдельных случаях разрешение может не наступить, и тогда на стенках глубоко пораженных альвеол и бронхиол образуются мясистые пуговицы (грануляционная ткань), которые продвигаются к просвету альвеол, еще занятому экссудатом, инвазируют его и превращают легочную ткань на более или менее обширных участках в твердую массу мясистого вида (карнификация легких). Впоследствии эта грануляционная ткань организуется и превращается в васкуляризированную соединительную ткань, а также происходит активное разрастание интерстициальной соединительной ткани, так что сепименты, окружающие дольки, значительно утолщаются: Это приводит к «затвердеванию» или склерозу легкого. На более поздней стадии соединительная ткань сокращается, вызывая уменьшение пораженных участков легкого (цирроз легкого). Это приводит к формированию бронхоэктазов, тем более что склероз легких почти всегда связан с плевритом, с образованием толстых плевральных корок и спаек с грудной стенкой. Склероз легких, то ограниченный, то диффузный, может также возникать вторично при плеврите, туберкулезе, абсцессе, гангрене, эхинококке и сифилисе легких, а иногда может развиваться первично в результате пневмокониоза. Если он распространен, то значительно затрудняет легочное кровообращение: это состояние влияет на правый желудочек, который сначала гипертрофируется, чтобы справиться с возросшей нагрузкой, а со временем могут появиться явления недостаточности. Именно сердечная недостаточность при хронической диффузной пневмонии является нередкой причиной смерти. При обширном склерозе легких у пациентов легко возникает одышка при нагрузке и очень часто кашель с мокротой из-за наличия вышеупомянутого бронхоэктаза; у них не бывает лихорадки. Физикальные признаки: снижение дыхательного объема пораженной половины грудной клетки с втягиванием стенок, гипофония или притупление при перкуссии, дыхательная тишина или одышка, хрипы, смещение сердца и средостения. Лечение чисто симптоматическое.
