Дыхательная система является областью с наибольшей частотой и распространенностью инфекционных заболеваний по очевидной причине легкого и широкого доступа к ней чужеродных агентов.
Риносинусит в основном представлен вирусными инфекциями обычной простуды, лишь в редких случаях также заражен бактериальным избыточным ростом. Эти заболевания разрешаются спонтанно, обычно без необходимости лечения антибиотиками, с возможным применением симптоматического лечения, направленного на борьбу с лихорадкой и гиперсекрецией.
Риносинусит может быть серьезной патологической проблемой, если он сопровождается повышенной гиперпирексией, длится более десяти дней, дает слизисто-гнойные выделения или связан со значительными респираторными симптомами низкого уровня. Такие условия открывают разумную возможность для лечения антибиотиками.
Бронхит — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, по поводу которого обращаются за медицинской помощью. Они характеризуются воспалением бронхов на всех участках их пути от трахеи до легочных альвеол.
Случайные инфекции определяются как острые: они связаны с кашлем, часто с мокротой, возможной лихорадкой; они длятся несколько дней и излечиваются с помощью антибиотикотерапии, не оставляя необратимых повреждений. Острым инфекциям благоприятствуют внешние факторы, особенно низкая температура и курение.
Повторные эпизоды острого бронхита, однако, приводят к повреждению бронхиального эпителия, что ведет к анатомическим повреждениям и функциональным нарушениям, которые могут составить более серьезную картину хронического бронхита.
Хронический бронхит имеет точное определение: это клиническое состояние с постоянным кашлем и мокротой в течение не менее трех месяцев в течение одного года и двух лет подряд. Хроническое поражение заключается в гипертрофии мукосекретирующих желез, расположенных в слизистой оболочке бронхов. Если это повреждение расширяется, оно приводит к разрушению мелких дыхательных путей, со слиянием нескольких альвеол в несколько воздушных пространств, и, таким образом, к состоянию ограниченного дыхательного обмена (эмфизема легких).
В свою очередь, повреждение бронхиального эпителия и его поверхностных ресничек способствует застою внешних агентов (частиц окружающей среды, связанных с загрязнением и дымом), которые провоцируют рецидивирующие инфекционные явления (острые эпизоды хронического бронхита).
Бактериальная этиология является наиболее распространенной. При внебольничной бронхопневмонии наиболее распространенными микробиологическими агентами, ответственными за нее, являютсяStreptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus; при нозокомиальной пневмонии — Enterobacteriaceae.
Инфекция и воспаление дыхательных путей
Диагноз острого бронхита обычно является клиническим, то есть основанным на объективных данных пациента, у которого проявляется кашель, лихорадка и представлены достаточно типичные аускультативные признаки в виде влажных шумов, потрескивания, возможно шипения. Однако аускультативный результат очень вариабелен, он может не проявляться даже при наличии соответствующей инфекции, и зависит от степени анатомического повреждения бронхиального дерева, развившегося после предыдущих рецидивирующих инфекций.
Рентгеновское исследование показано при подозрении на пневмонию или в условиях особого риска, например, у пожилых людей. В этих обстоятельствах также может быть целесообразным исследование мокроты и антибиограмма.
Острый бронхит, как правило, спонтанно проходит, однако, при поддерживающем противовоспалительном лечении и адекватной гидратации.
Граница, разделяющая необходимость или бесполезность лечения антибиотиками, часто бывает размыта. С одной стороны, бронхит является типичной патологической областью злоупотребления антибиотиками; с другой стороны, было бы пагубно оставлять инфекционный очаг свободным для производства необратимых поражений в бронхиальном дереве только из-за упрямства избегающих применения антибиотиков.
Решение о лечении не всегда может быть основано на объективном обнаружении микроорганизмов; действительно, такое случается крайне редко, поскольку для отбора проб потенциально зараженного бронхиального секрета постоянно требуются инвазивные процедуры. Поэтому эмпирическая антибиотикотерапия является правилом — по крайней мере, в наиболее распространенных случаях острого бронхита, то есть почти во всех, — и основывается на клиническом здравом смысле, а также на ряде объективных и практических оценок.
Как часть терапевтического решения, эмпирическое обращение к антибиотикам оправдано в случае рецидивирующего бронхита (следовательно, в рамках хронического бронхита или скорее хронической обструктивной болезни легких, ХОБЛ), упорного и продуктивного кашля, со слизисто-гнойной мокротой, или когда одышка ранее отсутствовала или присутствовала в меньшей степени.
Если бронхит — это воспаление бронхиального тракта, обычно ограниченное эпителием, то пневмония — это инфекция паренхимы легких, таким образом, более глубокий и сложный процесс, ответственный за альвеолярную, интерстициальную и перибронхиальную экссудацию. Это серьезное заболевание, все еще широко распространенное и со значительной смертностью, несмотря на антибиотический подход, особенно у сложных пациентов (пожилых, дефецированных, с ослабленным иммунитетом, госпитализированных, отягощенных другими важными патологиями).
Любой возбудитель — бактерия, вирус, паразит, грибок — может быть причиной пневмонии, хотяStreptococcus pneumoniaeявляется наиболее распространенным возбудителем, особенно у взрослых. Однако микробиологическая диагностика часто оказывается безуспешной, даже после тщательного этиологического исследования, поэтому обращение к эмпирической терапии неизбежно.
Поэтому обычная классификация пневмоний является не этиологической, а экологической, различая общественныепневмонии(т.е. возникающие в обычном жилом сообществе) и нозокомиальные, т.е. связанные с госпитализацией. Выделение конкретной нозокомиальной категории учитывает эпидемиологическую значимость осложнения, которое часто трудно предотвратить или контролировать, т.е. наложение респираторной инфекции у пациента, госпитализированного по другим причинам.
Другой способ классификации пневмоний — более старый, но все еще практичный с точки зрения клинической ценности — это классификация по анатомическому расположению и рентгенологическим данным. Поэтому мы различаем
- лобарные пневмонии, связанные с вовлечением всей легочной доли вследствие распространения инфекционного процесса по смежности от альвеол к соседним участкам, но без пересечения серозных оболочек
- долевая или бронхобулярная пневмония, с множественными и диссеминированными уплотнениями, также в обоих легких
- Интерстициальные пневмонии, с вовлечением соединительной ткани, межлобарных и межальвеолярных перегородок
Иммунологическая диагностика расширила возможности выявления этиологии пневмонии, позволив определить уровень патологических антител к различным возбудителям, включая Mycoplasma, Chlamydia и Legionella. Качественный профиль антител отличает недавнюю инфекцию (повышенный уровень IgM) от предыдущей инфекции (повышенный уровень IgG).
Повышение многочисленных показателей воспаления, пусть и неспецифических, является обычным явлением: ESR, CRP, альфа2-глобулин, нейтрофилия.
Рентгенологическое исследование может показать схоластические изображения (откровенные лобарные уплотнения), но чаще визуализация происходит в виде множественных, пятнистых или матовых уплотнений (особенно при интерстициальных формах).
Течение заболевания зависит в первую очередь от общего состояния пациента, степени тяжести заболевания, возбудителя и эффективности антибиотикотерапии. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся пожилой возраст, рецидив инфекции, наличие дисвентиляции, поражение плевры и сочетание с другими основными заболеваниями.
