Руководство по коммунальной пневмонии 2019 года: между нововведениями и подтверждениями

В течение нескольких недель, с середины сентября до начала октября текущего года, два важных научных учреждения обновили свои рекомендации по лечению общественных пневмоний: Общество инфекционных болезней Америки (IDSA) и Национальный институт здравоохранения и качества обслуживания Великобритании (NICE), переиздав предыдущие, датированные 2007 и 2014 годами соответственно.

Общественные пневмонии, также известные под англосаксонским акронимом CAP ( Community-Acquired Pneumonia ), являются одной из наиболее частых проблем, с ежегодной заболеваемостью около 20-30 случаев на 10 тысяч жителей в западных странах, особенно акцентированной среди пожилых людей: среди людей «старше 85 лет» ежегодно заболевают 5% субъектов. Однако ГЦК являются глобальной проблемой: пневмония (в основном внутриобщинная) является второй ведущей причиной и первой инфекционной причиной смертности детей в возрасте до пяти лет в развитых и развивающихся странах.

ВПД представляют собой сквозную нозологическую единицу по отношению к различным условиям оказания медицинской помощи: часто первый интерфейс для пациентов представлен центрами первичной помощи (GP surgeries, ASL), но особенно для наиболее серьезных случаев решающим узлом является отделение неотложной помощи. В больнице интернисты, инфекционисты, пульмонологи и интенсивисты — это те специалисты, которые чаще всего имеют дело с CAP.

Последние рекомендации не являются революцией, а разработаны в эпоху антимикробного управления (AS), т.е. комплекса мероприятий, проводимых медицинскими учреждениями с целью содействия ответственному использованию антимикробных препаратов.

В рекомендациях Великобритании, например, подчеркивается, что короткие схемы лечения (даже до 3 дней) не уступают более длительным схемам лечения при нетяжелых ВПД.

Американские руководства рекомендуют продолжительность не менее 5 дней, но подчеркивают другие ключевые аспекты AS, например, деэскалация (переход от терапии широкого спектра к терапии узкого спектра), когда терапия была начата с более агрессивного эмпирического режима (включая антибиотики против Pseudomonas aeruginosa и Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ), но микробиологические результаты позволяют упростить этот процесс.

Первоначальная клиническая оценка имеет решающее значение для определения степени тяжести пневмонии и, соответственно, условий лечения: больница или дом. Существует ряд полезных инструментов оценки: упрощенным является CURB-65, простой клинический прогностический балл, основанный на спутанности сознания, азотемии, частоте дыхания, артериальном давлении и возрасте: это широко проверенный инструмент, рекомендованный британскими руководствами. Он широко валидирован и рекомендован руководством Великобритании, в то время как руководство США ставит его на второе место после индекса тяжести пневмонии , который является более сложным и требует больше исследований (особенно в отделении неотложной помощи). Однако Североамериканские рекомендации дают простое определение тяжелой ВПД, которое основано на основных (по крайней мере, один положительный) и/или незначительных (по крайней мере, три положительных) критериях.

Читайте по теме:  Вдыхание инородного тела

Бета-лактамы, обычно амоксициллин, являются основным методом терапии, даже если речь идет о нетяжелых случаях; в последнем случае альтернативой является доксициклин или макролид. В серьезных случаях рекомендуется комбинированная терапия бета-лактамами и макролидами, чтобы лучше бороться с так называемыми атипичными бактериями, включая страшную легионеллу . При наличии определенных факторов риска, например, предыдущей инфекции, вызванной этими возбудителями, рекомендуется эмпирическая терапия (обычно в условиях стационара) против Pseudomonas aeruginosa и Methicillin-resistant Staphylococcus aureus .

Важные новшества, предложенные в американских рекомендациях, касаются следующих аспектов: использование кортикостероидов, интерпретация прокальцитонина и использование последующей рентгенографии. Кортикостероиды не рекомендуются, если нет рефрактерного септического шока. Прокальцитонин, из-за неоптимальной чувствительности, хотя и является маркером бактериальной инфекции, не может быть использован для определения необходимости начала антибиотикотерапии. Последующая рентгенография не рекомендуется, в том числе потому, что рентгенологическое выздоровление, т.е. исчезновение поражений, видимых на снимках, всегда происходит медленнее, чем клиническое разрешение.

Наконец, не следует забывать, что ВПД часто могут иметь вирусную этиологию, как это происходит с гриппом в зимний период. Североамериканские рекомендации рекомендуют противовирусную терапию для всех госпитализированных пациентов с гриппом (для негоспитализированных пациентов рекомендация не настоятельная, а «условная»), а также выступают за эмпирическую антибиотикотерапию в связи с частым возникновением бактериальной коинфекции, которая, однако, должна быть прервана в течение 48-72 часов, если она не подтверждена и имеется хороший ответ на противовирусное средство.

Основная библиография

  • Metlay JP et al. Диагностика и лечение взрослых с внутрибольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200(7):e45-e67. DOI: 10.1164/rccm.201908-1581ST.
  • Руководство NICE [NG138]. Пневмония (внутрибольничная): назначение противомикробных препаратов. Дата публикации: сентябрь 2019 г.
  • Liu L et al. Глобальные, региональные и национальные причины смертности детей в возрасте до 5 лет в 2000-15 годах: обновленный систематический анализ с последствиями для Целей устойчивого развития. Lancet. 2016; 388(10063):3027-3035. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31593-8