Медицинский эксперт
Внутриутробная пневмония — острое инфекционное заболевание плода и младенца — является результатом внутриутробного инфицирования, возникает при повреждении респираторных отделов легких, включая альвеолярные и интерстициальные пространства.
Заболевание может быть одним из проявлений генерализованной врожденной инфекции, протекающей с гепатоспленомегалией, высыпаниями на коже и слизистых оболочках, центральной нервной системе и другими симптомами врожденной инфекции: хориоретинит (при краснухе и токсоплазмозе); изменения костей (при сифилисе) и др. Возможно течение внутриутробной пневмонии как самостоятельного заболевания, вызванного внутриутробной инфекцией легких плода.
Заболеваемость внутриутробной пневмонией составляет 1,79 на 1 000 живорожденных.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Что вызывает внутриутробную пневмонию?
Причина внутриутробной пневмонии зависит от пути заражения.
При трансплацентарной гематогенной пневмонии плода инфекции часто вызываются патогенными TORCIA-инфекциями: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (вирус краснухи), cytomegalovirus hominis (CMV), Herpes simplex virus (вирус простого герпеса) и Treponema pallidum, а также Listeria monocytogenes. Обычно в таких случаях внутриутробная пневмония является частью генерализованной врожденной инфекции и развивается в течение первых 72 часов жизни.
Основными внутриутробными возбудителями пневмонии, вызванной интранатальной инфекцией, являются микроорганизмы, колонизирующие половые пути материнские группы стрептококков B, C. Trachomatis, грамотрицательные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp.). Реже встречаются заболевания, вызванные Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum.
Стрептококк группы В является наиболее распространенной причиной врожденного воспаления легких (около 50% случаев). По данным зарубежных исследователей, они встречаются у 15-25% беременных женщин (с колонизацией преимущественно желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы), причем около 1% случаев приводят к интратекальной инфекции плода. Риск заражения значительно возрастает при длительном безводном периоде родов, лихорадке у роженицы, развитии хориоамнионита и невынашивании беременности. В большинстве случаев внутриутробная пневмония вызывается серотипами I и II. Стрептококк группы В серовар III играет роль возбудителя внутриутробной пневмонии гораздо реже, заболевание обычно развивается на 2-й неделе жизни и носит приобретенный характер.
Причиной внутриутробной пневмонии может быть Listeria monocytogenes. Они часто встречаются в непастеризованном молоке и молочных продуктах, особенно в сметане и мягких сырах. У практически здоровых людей они обычно не вызывают заболеваний. Листериозом болеют в основном беременные женщины с иммунодефицитом, их плоды и младенцы. Потомство заражается от матери в результате вертикальной передачи инфекции при хориоамнионите, респираторном (грипп) или кишечном листериозе беременных женщин.
Грамотрицательные бактерии (E coli, Klebsiella spp., Staphylococci) выступают в качестве возбудителей внутриутробной пневмонии редко.
C. Trachomatis: облигатный внутриклеточный паразит, передающийся половым путем. По данным внутренних исследователей, почти 26% рожениц имеют признаки активной инфекции, что может привести к заражению ребенка. После заражения хламидиями инфекция дыхательной системы развивается в 13-33,3% случаев, а внутриутробная пневмония — в 10-20%.
Роль U. Urealyticum в этиологии внутриутробной пневмонии долгое время оставалась спорной. Однако данные, накопленные за последние годы, свидетельствуют о том, что этот возбудитель может вызывать заболевание у младенцев.
Генитальные микоплазмы (M. hominis) вызывают воспаление легких только у особой группы пациентов: беременных детей и младенцев, получающих иммуносупрессивное лечение.
Большинство внутриутробных пневмоний развивается в первые 3-6 дней жизни, за исключением микоплазменной (7 дней) и хламидийной (3-6 недель).
Глубоконедоношенных младенцев весом менее 1500 г пневмония может быть вызвана цитомегаловирусом гоминис (CMV), вирусом простого герпеса (вирус простого герпеса), вирусом varicella zoster (вирус ветряной оспы) и энтеровирусом (энтеровирус).
Факторы риска
- Инфекционные заболевания матери во время беременности (мочевыделительной системы, кишечника, вагиниты, вульвовагиниты и т.д.)
- Лихорадка у роженицы
- Хориоамнионит, цервицит, вагинит, эндометрит у родильницы
- Внутриутробная гипоксия плода, асфиксия во время родов.
- Синдром аспирации (особенно синдром аспирации мекония у новорожденных).
- Недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), нарушение сердечно-легочной адаптации.
Как развивается внутриутробная пневмония?
Важную роль в развитии внутриутробной пневмонии играют:
- Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых и репродуктивных органов матери (эндометрит и др.);
- гестационная зрелость плода, состояние сурфактантной системы и бронхолегочной системы, бронхиального дерева пороков, перенесенная гипоксия плода, асфиксия, аспирация мекония, амниотической жидкости и др. Заболевание развивается в результате гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате легочного инфицирования при поступлении в организм этих околоплодных вод (инфицированных при эндометрите, хориамнионите и др.), или аспирации инфицированного содержимого родового канала.
Недоношенность, СДР, нарушение сердечно-легочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости легочной ткани.
Во всех случаях выявляется двустороннее поражение легких (как альвеол, так и интерстиция). При этом после рождения возникают гиперкапния, гипоксемия, гипоксия и ацидоз, смешанная деградация сурфактанта, вызывающая ателектаз, паренхимальный отек легких, повышение внутрилегочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (сначала сердечно-легочная, затем других органов).
Для внутриутробной пневмонии, вызванной стрептококками группы В, характерно сочетание респираторных нарушений и заболевания гиалиновых мембран. В их формировании основное значение имеют два механизма:
- микроорганизмы, поражая альвеолярные пневмоциты и эндотелиальные клетки капилляров, вызывают экссудацию белков плазмы в альвеолах с последующим отложением фибрина и образованием гиалиновой мембраны;
- Иммунные комплексы, состоящие из компонента комплемента C3 и комков фибрина, повреждают легочную ткань.
Обычно в первые 24 часа жизни развивается воспалительная реакция в интерстициальной ткани легких, формируется более диффузный малый ателектаз.
Симптомы внутриутробной пневмонии
У новорожденного с первых часов жизни наблюдается одышка, включение вспомогательных мышц грудной клетки, дыхательное апноэ и цианоз, пенистый выдох изо рта во время акта дыхания. Получите Сильверман 4-6 баллов. Они отмечают нарастающую вялость, бледность кожи (часто с цианотичным оттенком), тахикардию, увеличение размеров печени. Довольно часто развивается скирроз, кровоизлияние. Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния: ребенок становится вялым или беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания, рвота, метеоризм, расстраивается стул, присоединяются симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, расстройства центральной нервной системы.
Недоношенные дети характеризуются преобладанием в клинической картине симптомов угнетения ЦНС, нарастающей дыхательной недостаточностью (периорбитальный и периоральный цианоз, появление апноэ); наблюдается снижение массы тела.
Пневмония, вызванная стрептококком группы В, развивается преимущественно у недоношенных детей, обычно в первые 24-72 часа жизни. Наблюдается усиление одышки, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспис). Характерно появление хрипов, выдоха, отека и снижения эластичности грудной клетки, диффузного цианоза, прогрессирующей гипоксемии. Рентгенологическое исследование выявляет симптом воздушной бронхографии, ретикулярно-узловатую сеть (из-за нескольких небольших ателектазов) и воспалительную инфильтрацию интерстиция.
Пневмония, вызванная неотрицательными бактериями, протекает тяжело: с лихорадкой, апноэ, нарушениями гемодинамики, респираторным дистресс-синдромом, легочной гипертензией, токсико-инфекционным шоком. При рентгеновском исследовании обнаруживаются признаки, сходные с синдромом гиалиновой мембраны, появление ретикулярно-узловатой сети.
Внутриутробная пневмония, вызванная листериозом, не имеет клинических и рентгенологических особенностей.
Хламидийная внутриутробная пневмония обычно развивается на 3-6-й неделе жизни. В половине случаев ему предшествует конъюнктивит (выявляется на 5-15-й день). Характеризуется отсутствием лихорадки, появлением подострого малосимптомного и непродуктивного сухого кашля (кашель стакатто), бронхоконсервативного синдрома.
Токсикоз отсутствует. При физикальном обследовании выявляются легкие изменения в легких. На рентгенограммах отмечается двусторонняя диффузная неравномерная инфильтрация с преобладанием интерстициального компонента. При общем анализе периферической крови иногда обнаруживается легкая эозинофилия.
Внутриутробная уреаплазменная пневмония обычно возникает на второй неделе жизни у детей, рожденных от матерей с этой инфекцией. Характерно медленное развитие клинической картины. Пожалуй, единственным типичным симптомом является упорный, непродуктивный кашель. Рентгенологические признаки также отсутствуют, выявляется двустороннее поражение легких с очаговыми неравномерными инфильтративными тенями. Изменения в общем анализе периферической крови могут отсутствовать.
